Kanda yüksek antitiroid antikor varlığı ile düşük riski arasındaki ilişkinin bilimsel olarak gösterilemesinin üzerinden çeyrek yüzyıldan fazla zaman geçmesine ve konu ile ilgili pek çok bilimsel yayın literatürde yer almasına rağmen hala daha günümüzde Hashimoto hastalığı yani otoimmün tiroidit tüm dünyada gerekli önemi görmemekte ve gebe ya da anne olmayı planlayan kadınlarda ihmal edilmektedir.
Hashimoto Tiroidit’i ya da Hashimoto hastalığı tiroid bezini etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Otoimmün hastalıklar vücudun kendi ürettiği maddeleri ve kendi dokularını sanki yabancı ve mücadele edilmesi gereken maddeler ya da dokular gibi algılayarak bunlara karşı antikor üretmesi ve fonksiyonlarını engellemeye çalışması olarak tanımlanabilir. Bu nedenle Hashimoto tiroiditi aynı zamanda kronik otoimmün tiroidit ya da kronik lenfositik tiroidit olarak da adlandırılır.
Ek bir bilgi olarak hastalığın adı bu hastalığı ve mikroskopik bulgularını ilk kez 1912 yılında tanımlayan patoloğun adından gelmektedir.
Hashimoto hastalığı tüm dünyada hipotiroidi yani tiroid hormonu azlığının en önemli nedenidir.
Hashimoto hastalığı nedir?
Az önce belirttiğim gibi Hashimoto hastalığı tiroid bezini etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Tiroid bezi boynun ortasında yerleşmiş minik bir salgı bezidir. T3 ve T4 adı verilen hormonları üretir. Bu hormonlar temel olarak vücudun enerjiyi nasıl kullanacağını ayarlayan hormonlardır. Kalp hızı, vücut sıcaklığı ve metabolizma üzerinde etkilidirler.
Hashimoto hastalığında vücut tiroid bezini oluşturan hücereleri yabancı hücreler gibi algılayarak bunlara karşı antikor üretir. Bu anti-tiroid antikorlar tiroid bezi içindeki hormon üreten hücreleri savaşılması gereken yabancı hücreler olarak algılayarak zarar verirler ve normal işlev görmelerini ve hormon sentezlemelerini engellerler. Sonuçta tiroid bezinin hormon üretme potansiyeli bozulur. Zaman içinde tiroid bezi içinde oluşan hasar kanda dolaşan tiroid hormonu seviyelerinin düşmesine ve hipotiroidi adı verilen durumun ortaya çıkmasına neden olur.
Hipotiroidi yani kanda tiroid hormonlarının azalması, kalp hızında azalma, beyin fonksiyonlarında yavaşlama, vücudun besinleri enerjiye dönüştürme ve yakma potansiyelinde azalma da dahil olmak üzere vücudun tüm fonskiyonlarının yavaşlamasına neden olur.
T3 ve T4 hormonlarının üretimi beynin değişik bölgelerinden salgılanan başka hormonların kontrolündedir. Beynin hipotalamus bölgesinden salınan TRH yine beyindeki hipofiz bezini uyararak TSH (Thyroid stimulating hormone) üretimini uyarır,TSH ise direkt tiroid bezini uyararak T3 ve T4 salınımını kontrol eder.
T3 ve T4 salınımı ve kan düzeyi olması gerekenden az olduğunda, beyin tiroid hormonu üretimini daha da uyarmak için TSH salınımını arttırır ve kanda TSH yükselir. Daha fazla çalışan tiroid bezi boyut olarak da büyüyebilir ve sonuçta guatr ortaya çıkabilir.
Hashimoto hastalığı neden olur?
Hashimoto hastalığı genel olarak genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel faktörlerin otoimmün süreci uyarması ile ortaya çıkar. Tetiği çeken asıl mekanizmanın ne olduğu tam bilinmemektedir. Yaş, cinsiyet gibi faktörlerin de önemli olduğu düşünülmektedir.
Bağışıklık sistemi normalde virüsler, bakteriler yabancı cisimler gibi zarar verebilecek maddelere karşı vücudu korumak üzere çalışır. Otoimmün hastalıklarda ise hatalı olarak vücudun kendi kısımlarına saldırı söz konusudur. Hashimoto hastalığında hedef tiroid bezidir.
Genel olarak hastalığa neden olabileceği düşünülen faktörler şunlardır:
- Genler: Bazı insanların genetik olarak bu hastalığa yatkın olduğu düşünülmektedir ancak hangi genlerin hangi mekanizma ile buna neden olduğu şu an için belli değildir.
- Cinsiyet: Cinsiyet hormonlarının hastalığın gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Bu durum gerçek ise hastalığın kadınlarda neden 7 kat fazla görüldüğünü açıklayabilir.
- Gebelik: Gebelik tiroid hormon fonksiyonlarını etkileyebilir. Bazı kadınlarda tiroid problemleri doğum sonrasında ortaya çıkabilmektedir. Bu problemler genelde bir süre sonra normale dönerken %20 hastada ilerleyen yıllarda Hashimoto görülmektedir. Bu durum gebeliğin tiroid hastalıklarını tetikleyebileceğini düşündürmekedir.
- İyot ve ilaçlar: İyot tüketimi ve bazı ilaçların hastalığı tetiklediği yönünde düşünceler vardır.
- Radyasyon maruziyetinin otoimmün tiroid hastalıklarını tetiklediği düşünülmektedir.
Hastalığın belirtileri nelerdir?
Hashimoto hastalığının beliriti ve bulguları hipotiroidi ile aynıdır. Hastalığın ilerlemesi çok yavaş olduğundan gerçek bir hipotiroidinin ortaya çıkması yıllar sürebilir.
Hipotiroidi yakınmaları hormon eksikliğinin seviyesine bağlı olarak değişkenlik gösterir ancak en sık karşılaşılan yakınmalar şunlardır
- Halsizlik
- Kronik yorgunluk
- Unutkanlık
- Normalden fazla üşüme, soğuk intoleransı
- Kabızlık
- Ciltte kuruluk ve solukluk
- Konuşmanın yavaşlaması
- Sıvı tutulumu ve ödem
- Kilo artışı, kilo verememe
- Soluk ve şiş bir sürat
- Eklem ve kas ağrıları
- Adet kanamalarının normalden uzun ve miktar olarak fazla olması
- Gebe kalmada güçlük
- Nabız yavaşlaması
- Depresyon
Dediğim gibi pek çok hastada bu bulguların ortaya çıkması yıllar alabilir. Guatr adı verilen tiroid bezinin büyümesi genelde ilk ortaya çıkan bulgudur. Guatr varlığında boynun ön kısmı şiş olarak görünür. Bu şişlik o bölgede bir dolgunluk hissine ve yutma güçlüğüne neden olabilir. Ağrı nadiren ortaya çıkar.
Bulguların şiddeti, hastalığın ilerlemesi ile birlikte artış gösterir
Hashimoto hastalığı kimlerde görülür?
Hashimoto hastalığı en sık genç-orta yaşlı ve üreme çağındaki kadınlarda görülür. Kadınlarda erkeklerden 7 kat fazladır. Hashimoto hastalığı olan kişilerin ailelerinde genelde tiroid ya da diğer otoimmün hastalıklar da görülür. Bu otoimmün hastalıklardan en sık karşılaşılanlar şunlardır:
- Vitiligo: Cilde rengini veren hücrelerin tahrip olması nedeni ile görülen lekeler
- Romatoid artrit
- Addison Hastalığı: Böbrek üstü bezlerini etkileyen ve vücudun stres ile mücadelesini, kan basıncı ve su tuz dengesini ayarlayan hormonlar ile ilgili bir hastalık.
- Tip 1 diabet (şeker hastalığı)
- Graves hastalığı. Hashimoto’nun aksine tiroid hormonlarının aşırı salınması ile sonuçlanan başka bir tiroid hastalığı
- Pernisiyoz anemi: Vitamin B12 emiliminin bozulması ile ilgili bir hastalık
- Lupus: eklemler, cilt, damarlar gibi vücudun pek çok sisteminin etkileyen bir hastalık
Hashimoto tanısı nasıl konur?
Hashimoto hastalığı tanısı kanda yapılacak tiroid hormon testleri ile konur. Bunlar genel olarak iki değişik grup testtir
Tiroid fonksiyon testleri: Kanda TSH ve T4 düzeyine bakılır. TSH yüksekliği, normalden az çalışan tiroid bezinin belirtisidir. Tiroid fonksiyonları düşünce beyne daha çok tiroid hormonu üretilmesi için mesaj gider. Bunun sonucunda beyinden daha fazla TSH salgılanır. Hastalığın ilk dönemlerinde hafif yüksek TSH ve normal T4 düzeyleri saptanabilir. Buna subklinik hipotiroidi adı verilir. Zaman içinde tiroid hasarı arttıkça artık daha fazla T4 üretemez ve TSH artarken T4 iyice düşer
Tiroid antikorları: Hashimoto varlığında hastanın kanında tiroid bezine karşı antikorlar saptanır. Bazı kişilerde antikor olmasına rağmen klinik olarak Hashimoto olmayabilir.
Hashimoto hastalarının hemen tamamında tiroid peroksidaz antikorları (anti-TPO) saptanırken yaklaşık %50-70 olguda antithyroglobulin antikorları da pozitif olarak saptanır.
Kanda tiroid hormon azlığı ile birlikte anti-tiroid antikor varlığı saptanması ile Hashimoto tanısı konur.
Hashimoto nasıl tedavi edilir?
Hashimoto hastalığı tedaviye çok kolay ve iyi yanıt veren bir hastalıktır ve günlük ağızdan alınan levothyroxine tabletleri ile tedavi edilir. Bu sentetik T4 hormonudur ve hasar görmüş tiroid bezi tarafından üretilemeyen hormonu yerine koymaya yarar. Hastanın tüm yaşamı boyunca bu ilacı alması gereklidir. İlacın dozu hastanın yaşı, kilosu, hastalığın şiddeti, gebelik, diğer ilaçların kullanımı gibi pek çok etkene bağlı olarak endokrinoloji uzmanı tarafından ayarlanır ve takip edilir.
Tedavinin etkinliği ve ilaç dozu belirli aralıklarla yapılacak TSH ve T4 ölçümlerine göre değerlendirilir.
Gebelik ve Hashimoto
Hashimoto tanısı almış bir kadın hamile kaldığında gebeliğin seyri boyunca anneyi, bebeği ya da her ikisini birden etkileyebilecek problemler ortaya çıkabilir. Bu problemler aktif olarak tedavi edilmeyen kadınlarda doğal olarak daha fazla görülür. Hastalığın iyi olan tarafı dikkatli bir yaklaşım ve takip ile çok kolaylıkla ve yüksek başarı ile tedavi edilebilmesidir.
Tedavi edilemeyen Hashimoto hastalığı anne adayında kalp yetmezliği, koma ve ölüme kadar uzanabilen değişik problemlere yol açabilir, öte yandan üreme sağlığı açısından bakıldığında kısırlık, düşük ve bebekte doğum defektleri görülebilir.
Gebelik sırasında oluşan değişimler normalde tiroid hormonlarında hafif azalmaya neden olabilir ve tiroid bezi hafif büyüyebilir ancak bu büyüme guatr kadar değildir ve genelde dışarıdan ya da muayene ile hissedilmez ve bu değişimler gebeliğin seyrini ve bebeği etkilemez.
Halsizlik yorgunluk gibi gebelik sırasında normal olan yakınmalar tiroid bozukluklarının gözden kaçmasına neden olabilir. Bu nedenle gebe kalmadan önce ya da gebeliğin hemen başında Tiroid fonksiyon testlerinin yapılması önemlidir.
Tiroid hormonları gebelikte yaşamsal öneme sahiptir. Anne karnındaki bebeğin beyin ve sinir sistemi gelişimi için tiroid hormonu şarttır. Gebeliğin ilk dönemlerinde, kendi tiroid hormonunu üretmeye başlayıncaya kadar bebek bu ihtiyacını anneden karşılar. 10-12. hafta civarında bebekte tiroid üretimi başlar ancak yine de tiroid hormonlarının ana ham maddesi olan iyot açısından bebek anneye bağımlıdır. Bu nedenle gebeler günlük 250 mikrogram iyoda gereksinim duyarlar.
Bazı kadınlarda doğumdan sonraki ilk yıl içinde tiroid sorunları ortaya çıkar. Buna postpartum tiroidit adı verilir.
Hashimato hastalığı olan bir kadın gebe kalabilir mi?
Elbette. Hashimoto hastalığı olan kadınlar hamile kalıp bebek sahibi olabilirler. Ancak bunun planlı bir hamilelik olmasında yarar vardır. Gebe kalmadan önce yapılacak jinekolojik kontrolde tiroid fonksiyonları da kontrol edilmeli ve bir problem varsa gebe kalmadan önce tedavi edilmelidir.
Fark edilmeyen ya da uygun şekilde tedavi edilemeyen Hashimoto hastalığı gebelik sırasında annede bazı sorunlara neden olabilir. Bunlar arasında en sık görülenler:
- Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi)
- Anemi (kansızlık)
- Düşük
- Plasentanın erken ayrılması
- Doğum sonrası aşırı ve kontrol edilemeyen kanamalardır
Bebek açısından ise
- Erken doğum
- Düşük doğum ağırlığı
- Ölü doğum
- Doğum defektleri
- Tiroid sorunları
gibi ciddi problemlere neden olabilir
Gebelikleri sırasında kontrolsüz hipotiroidisi olan kadınların bebekleri normal tiroid fonksiyonlarına sahip kadınların bebeklerine göre daha fazla doğum defekti riski taşırlar. Yarık damak ve böbrek anomalisi gibi bazı doğum defektlerinin hipotiroidi ile direkt ilgili olabileceği düşünülmektedir. Benzer şekilde bazı beyin sorunları da hipotiroidiye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu tür bebeklerin uzun dönem takipleri sonucu ileriki yaşantılarında gelişim ve zeka ile ilgili ciddi sorunlar olabileceği de ileri sürülmektedir. Bu bebekler gebelik öncesi ya da en azından çok erken dönemlerinde fark edilip tiroid hormon replasmanı yapılmasından büyük yarar görürler.
Öte yandan yeni yapılan çalışmalarda Hashimoto hastalığındaki anti tiroid otoantikor varlığının gebe kalmayı geciktirdiği ya da engellediği yönünde bulgular vardır.
Abalovich ve arkadaşları yaptıkları araştırmada hipotiroidinin saptanmadığı ya da saptansa bile yetersiz tedavi edildiği durumlarda bebeğin kaybedilmesi riskinin %60 olduğunu iddia etmektedir. Leung ve arkadaşlarına göre de tiroid seviyeleri normal olan kadınlar ile karşılaştırıldığında hipotiroidi olan kadınlarda gebeliğe bağlı yüksek tansiyon görülme riski %22 artmaktadır. Allan ve arkadaşları ise çalışmalarında anne karnında bebek ölümü ile hipotiroidi arasındaki ilişkiye dikkat çekmektedirler.
Tüm bu nedenler ile gebe kalmaya karar veren kadınların jinekolojik muayeneye gitmeleri ve diğer testlerin yanısıra tiroid fonksiyonlarının da kontrol edilmesinde büyük yarar vardır. Gebe kalmak isteyenlerde TSH düzeyinin 2.5 mİU/L altında olması istenir.
Amerikan Tiroid Cemiyetine göre tüm gebe kadınların %10-20’sinde gebeliğin ilk üç aylık döneminde antitiroid antikorlar (Hashimoto antikorları) saptanmaktadır. Antikor bakılmadan sadece kandaki TSH düzeyi baz alındığında bu kadınlar tiroid fonksiyonları normal yani euthroid (otiroid) olarak kabul edilirler. Gebeliğin başında herşey normal ve hiçbir bulgu yokken hastalık yavaş yavaş ilerleyip tiroid bezini iyice hasarlayabilir. Sadece TSH bakıldığında Hashimoto hastalığının tanısı kolaylıkla atlanabilir.
2011 yılında British Medical Journal’da yayınlanan bir araştırmada tiroid antikorlarının düşük riskini %290 arttırdığı ileri sürülmektedir.
Gelişmiş ülkelerde otoimmün tiroid hastalıklar hipotiroidinin en önemli nedenidir. Bu durum çoğu zaman kötü obstetrik sonuçlar ile ilişkilidir. Biyokimyasal olarak kandaki hormon düzeyleri normal olsa bile antitiroid antikor varlığı özellikle tiroid peroksidaz antikor varlığı, düşük, erken doğum ve nörolojik gelişim bozuklukları ile ilişkili bulunmuştur.
Amerikan Tiroid Derneği Hashimoto hastalığı kadınlarda ilk 20 hafta süresince her 4 haftada bir kanda TSH ölçümü yapılmasını önermektedir.
Yine aynı dernek gebelik trimesterine göre kandaki TSH düzeylerinin şu seviyelerde tutulmasının önemini vurgulamaktadır:
1. Trimester 0.1-2.5 mİU/L
2. Trimester 0.2-3.0 mİU/L
3. Trimester 0.3-3.0 mİU/L
Tadavide amaç gebelik haftasına göre TSH düzeylerini bu aralıkta tutmaktır.
Tedavi açısından bakıldığında ise levothyroxine gebelikte kullanımı güvenli bir ilaçtır. Gebelik, ilaca olan gereksinimde değişimlere neden olabileceğinden yakın takip gerektirir.
Özetleyecek olursak tiroid bozuklukları gebelikte görülen endokrinolojik hastalıklar arasında ikinci sırada yer alır. Aşikar hipotiroidi tüm gebeliklerin %0.3-0.5’inde saptanırken, subklinik hipotiroidi görülme sıklığı %2-3 civarındadır. Hipotiroidinin en sık karşılaşılan nedeni Hashimoto hastalığıdır.
Hashimoto hastalığının hem tanısı hem de tedavisi aslında çok kolaydır. Önemli olan nadir olmayan bu durumu akılda tutmak ve gerekli tetkikleri yapmaktan kaçınmamaktır.
KAYNAKLAR
- Stagnaro-Green, A., Roman, S.H., Cobin, R.H., el-Harazy, E., Alvarez-Marfany, M., Davies, T.F. Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies. Journal of the American Medical Association 1990 Sep 19;264(11):1422-5
- Stagnaro-Green, A. Thyroid Antibodies and Miscarriage Where Are We at a Generation Later? Journal of Thyroid Research 2011 May 12;2011:841949
- Stagnaro-Green, A., Abalovich, M., Alexander, E., Azizi, F., Mestman, J., Negro, R., Nixon, A., Pearce, E.N., Soldin, O.P., Sullivan, S., and Wiersinga, W. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Retrieved from http://thyroidguidelines.net/pregnancy
- Thangaratinam, S., Tan, A., Knox, E., Kilby, M.D., Franklyn, J., Coomarasamy, A. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. British Medical Journal 2011;342:d2616
- Stagnaro-Green, A., Abalovich, M., Alexander, E., Azizi, F., Mestman, J., Negro, R., Nixon, A., Pearce, E.N., Soldin, O.P., Sullivan, S., and Wiersinga, W. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum.