Stein-Leventhal sendromu ya da yaygın olarak bilinen adı ile polikstik over sendromu (PKOS), en sık 30 yaş altı kadınlarda görülen ve overde kalın bir over dokusu içinde iyi huylu birçok kist ile karakterize bir hastalıktır.
Kronik anovülasyon yani yumurtlama olmamasıdır.PKOS beyinde hipofiz bezinden salgılanan LH ve FSH hormonlarının anormal şekilde üretilmesinden kaynaklanır. Bu dengesizlik neticesinde her ay düzenli olarak overlerden yumurtlama olmaz. Bunun sonucunda da yumurtalıklardan erkeklik hormonu üretimi artar.Diğer pekçok hormonal hastalık gibi PKOS’nun da nedeni tam olarak bilinmemektedir.Günümüzde kabul edilen PKOS ortaya çıkış mekanizması kabaca şu şekildedir.LH’daki artış overde erkeklik hormonu yapımını arttırır, Salgılanan bu erkeklik hormonları (androjenler) yağ dokusunda östrojene dönüşmekte, ve bu östrojen dönüşte LH üretimini arttırmakta ve bir kısır döngü ortaya çıkmaktadır. Bu kısır döngü kilo kaybı veya yumurtalıkların baskılanması gibi etkenlerle kırılabilir.Yine kilo fazlalaığına bağlı olarak insülüne karşı bir direnç ortaya çıkmakta ve neticede hormonal denge bozularak yine bu kısır döngü elde edilebilmektedir.Polikistik over hastalığı üreme çağındaki kadınların %3 ile 5’ini etkileyen yaygın bir tablodur. İlk kez 1935 yılında tanımlanan bu sendromun günümüzde hala daha nedeni tam anlamı ile bilinenemekte ve bu nedenle tedavisi konusunda da bir fikir birliği sağlanamamaktadır.
Belirtiler
Hastalık genelde adet düzensizliği, sivilce, yağlı cilt, tüylenmede artış, infertilite (kısırlık), ve kilo artışı gibi belirtiler verir.
Polikistik over sendromu (PKOS) ilk kez ergenlik döneminde adet kanamalarının başlaması ile tanınır. Bu dönemde adet düzensizlikleri en önemli uyarandır ve neredeyse hastaların %75’inde görülür. En sık rastlanılan düzensizlik seyrek adet görme şeklindedir. Zaman zaman amenore yani hiç adet görmeme olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur. Bu düzensizlik yumurtlamada bir bozukluğun işaretçisidir. Yeni adet göremeye başlayan genç kızlarda PKOS olmasa bile bu tür bozukluklar ilk 2 yıl boyunca normalde de görülebilir. Adet düzensizliği nedeni ile hekim kontrolü dışında doğum kontrol hapı gibi düzenleyici ilaçların kullanılması PKOS tanısını geciktirebilir.Androjen adı verilen hormonlar testosteron gibi steroid hormonlardır ve erkeklerde yüksek miktarlarda bulunurken kadınlarda çok daha düşük miktarlarda salgılanırlar. PKOS hastalarında androjen hormonları olması gerekenden daha fazla miktarlarda bulunur ve bu nedenle erkek tipi tüylenme, sivilce ve hatta erkek tipi saç dükülmesi ortaya çıkabilir.PKO sendromunda yumurtlama bozukluklarının olması ve adet düzensizliğinin görülmesi nedeni ile kısırlığın bir problem olarak ortaya çıkması şaşırtıcı değildir. Kısırlık PKOS vakalarında %100 bir bulgu değildir. Hatta bazı hastalar PKOS bulgularına rağmen düzenli yumurtlayabilirler ve çok kolay gebe kalabilirler. Ancak yine de PKOS gebelikte gecikmelere ve kısırlığa yol açan önemli bir etkendir. PKOS hastaları genelde gebe kalmak için tedaviye gereksinim duyarlar.PKOS hastalarının yaklaşık %40’ında obesite problemi vardır. Şişmanlık bazı hastalarda tek başına diğer belirtileri başlatabilir. Bu tür vakalarda kilo kaybı sağlandığında sorunlar tamamen ortadan kalkabilir.
Tanı
Polikistik over sendromu tanısı klinik bulgular, laboratuvar tetkikleri ve ultrason incelemesinin bir arada değerlendirilmesi ile konur. En değerli tanı yöntemlerinden birisi transvajinal ultrasonografi incelemesidir. Ultrasonografide yumurtalık kenarlarında çok sayıda küçük kist saptanır. Bu kistler sadece birkaç milimetre çapındadır ve tek başlarına sorun yaratmazlar. Kistlerin kaynağı gelişen ancak yumurtlama ile atılmayan folliküllerdir. Zaman içerisinde bunların sayıları artış gösterebilir.
Polikistik over (PKO), ultrasonografide yumurtalıkların görünüşünü ifade eden bir tanımdır. Polikistik over sendromu ile karıştırılmamalıdır. Pekçok kadının ultrasonografik gürüntüsü polikisitk olabilir ancak hormonal değerler ve klinik tablo tamamen normal bulunur. Genel popülasyonda kadınların %20’sinde polikistik görünüşlü overler vardır. Polikistik over sendromu (PKOS) ise bir belirtiler grubudur ve hastalığı yani patolojiyi ifade eder. PKO ve PKOS iki farklı tanımdır.
PKOS tanısında kan hormon değerleri de önemlidir. Kanda androjen düzeylerinin, LH ve FSH oranlarının önemi vardır. LH/FSH oranının 3’ün üzerinde olması PKOS lehine bir bulgudur. Yine adetin 21. günü bakılacak kan progesteron değerleri yumurtlama olup olmadığı hakkında bilgi verir.
Son yıllarda yapılan çalışmalar PKOS ile insülin hormonu arasında ilişki olduğunu göstermiştir.İnsülin pankreastan salınan bir hormondur ve hücrelerin glukozu kullanmalarını sağlar. PKOS’da hücrelerde insülüne karşı bir direnç yani rezistans vardır. Bu nedenle pankreas durumla başa çıkabilmek için daha fazla insülin salgılar. Bu yüksek dozda insülin yumurtalıkları etkileyerek yumurtlamayı engeller ve sonuçta androjenlerde artış olur. İnsülün direnci PKOS’lu zayıf kadınların %30’unda saptanırken obes kadınlarda bu oran %75’e kadar ulaşmaktadır.
Uzun dönemdeki riskler
PKOS’un uzun dönemde yaratabileceği sorunlar ve riskler hem insülin hem de androjen fazlalığına bağlıdır. Yüksek miktarlarda insülin uzun dönemde tip 2 diabet yani şeker hastalığı riski taşır. Bu tür diabet genelde sıkı diet ve ağızdan alınan ilaçlar ile kontrol altına alınabilir. Kilo sorunu olan, tedavi edilmemiş PKOS hastalarının %25-35’inde 30’lu yaşlarda tip2 şeker hastalığı ortaya çıkar. PKOS’da görülen hormonal değişiklikler tansiyon problemlerini de beraberinde getirirler. Aynı zamanda bu hastalarda kolesterol yüksekliği de ortaya çıkar. Her iki durumda kalp hastalığı açısında yüksek risk faktörleridir.
Uzun süreli adet düzensizlikleri endometrium kanseri riskini arttırır. Yumurtlama olmadığı için endometrium üzerinde progestreon hormonu desteği olmaz ve bu nedenle endometrium uzun süre sadece östrojene maruz kalır, bu nedenle kanser riski artar.
Tedavi
Adet düzensiliği
Daha önce belirttiğimiz gibi PKOS’da ovülasyon problemlerine bağlı olarak düzensiz ve yoğun kanamalara sıkça rastlanır. Bu nedenle tedavide asıl amaç yumurtlamayı yeniden sağlamaktır. Eğer çocuk isteği varsa yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılabilir ancak olası yan etkileri nedeni ile bu tür ilaçlar uzun süreli kullanılamazlar. Fazla kilolar hem PKOS’lu hem de PKOS olmayan hastalarda adet problemlerine yol açan nednelerden biridir. Yağ dokusunda fazla miktarda östrojen üretilmesi nedeni ile ovülasyon bozuklukları görülür. Obes hastalarda kilo verilmesi çoğu zaman yumrtlamanın yeniden başlaması için yeterli olmaktadır.
35 yaşından küçük ve öocuk istemeyen hastalarda adetleri düzene sokmak için doğum kontrol hapları en sık tercih edilen ilaç gurubudur. İkinci sırada ise adetin 15. günnden sonra kullanılan progestreon ilaçları gelir. Her iki ilaç grubu da adetleri düzene sokar.
İnfertilite
Yumurtlama bozukluğuna bağlı infertilite problemi yaşayan kadınların %70’inde sorun PKOS’dur. Bu durum obes hastalarda daha belirgindir. Çocuk isteği olan PKOS hastalarında ilk planda yapılması gereken kilo verilmesidir. %5 civarında bir kilo kaybı genelde yumurtlamanın başlaması için yeterlidir. PKOS hastalarında yumurtlamayı uyarıcı ilaçlardan en etkili olanı klomifen sitratır. Bu ilaç hekim kontrolü altında kullanılır. Klomifenin başarısın olması durumunda ise iki ana yaklaşım söz konusudur. Bunlardan ilki enjektabl hormonlar ile yumurtalıkları uyarmak ve daha sonra aşılama (inseminasyon) yapmaktır. Bu tedavi ile %62’ye varan başarı oranları bildirilmiştir. Bu tedavinin en önemli komplikasyonu ovarian hiperstimülasyon sendromu ve çoğul gebeliklerdir. Tedavi son derece titiz bir yakın kontrol altında ve konuya hakim hekimlerce yapılmalıdır.
İkinci alternatif ise laparoskopik diatermidir (LOD). Burada laparoskopi ile karın boşluğuna girilir, yumurtalıklar koter ya da lazer ile yakılarak üzerlerinde küçük delikler açılır. Tedavinin mekanizması bilinmemekle birlikte düzenli yumurtlamayı sağladığı ve klomifene olan cevabı iyileştirdiği gözlenmiştir. LOD sonrası 12 ay içinde kendiliğinden gebelik oranları %60-80 arasındadır. LOD’un başarısı infertilite süresi 3 ıldan az olanlarda ve LH düzeyleri 10’dan fazla bulunanlarda daha iyidir.
Tüylenme
Androjen adı verilen erkeklik hormonlarının fazlalığına bağlı olarakortaya çıkan tüylenme (hirsutism) PKOS’lu vakalarda sıklıkla görülen bir durumdur. Bazı kadınlar bunu dert etmezken bazı kadınlarda asıl hekime müracaat sebebidir. Bazı durumlarda tüylenme hormonal dengesizliğe bağlı değildir ve yapısal olabilir. Var olan tüyler tedavi ile yok edilemez bu nedenle bleaching ya da epilasyon gereklidir.
Doğum kontrol hapları kandaki androjen düzeylerini düşürdüğünden yeni tüy çıkmasını engelleyebilirler. Bu amaçla en sık kullanılan ilaç cyproterone asetat adı verilen bir maddedir. Diğer bazı ilaçlar ile birarada ya da tek başına kullanılabilir. Hirsutism tedavisi uzun süreli bir tedavidir. Başarı için 8-18 ay tedavi gerekebilir. Bunun nedeni kıl büyümesinin yavaşlığıdır.
PKOS ile insülin rezistansı sıklıkla bir arada görüldüğünden PKOS tedavisinde yeni yaklaşımlardan biri de insülin duyarlılığını arttıran ilaçların kullanımıdır. Bu konuda yeterli sayıda çalışma olmamakla birlikte ilk sonuçlar başarı oranlarının oldukça yüksek olduğu yönündedir.