Myomektomi

Uterusun kas hücrelerinden köken alan iyi huylu tümörler myom olarak adlandırılır. Myomlar kadın üreme sisteminde en sık karşılaşılan tümörlerdir. Her 4-5 kadından birisinde büyük ya da küçük bir myom bulunmaktadır.

Myomların lokalizasyonlarına göre tanımlanmaları

Myomlar genelde herhangi bir belirti vermezler ve rutin incelemelerde saptanırlar ve bu nedenle tedavi edilmeleri de gerekmez. Düzenli kontroller ile büyüklük ve durumlarının takip edilmesi genelde yeterli olur. Bu kitleler menopoz sonrasında durgun bir döneme girerler ve artik büyümezler, tam tersine küçüme eğilimi gösterirler. Belirti vermeleri durumunda en sık karşılaşılan yakınma adet kanamalarının fazla olması, ve buna bağlı olarak gelişen kansızlık yani anemidir. Myomlar bazı durumlarda kısırlığa ya da tekrarlayan düşüklere neden olabilirler. Myomun konumu infertilte olan ilişkisini belirler. Tüplerin rahim ile birleştiği kornual alana yakın yerleşmiş olan myomlar tüplerin geçirgenliğini etkileyebilirken, endometriumun düzenini bozan myomlar embryonun yerleşmesi ve gebeliğin devam etmesini olumsuz şekilde etkileyebilirler. Yine myomlara bağlı olarak doğum sonrasında kanama fazla olabilir, rahim yeteri kadar kasılmayabilir. Myomların neden olduğu bir başka yakınma da bası nedeni ile görülen ağrı ve komşu organ etkileridir. Çok büyük myomlar karında şişliğe yolaçabilir.

Genel olarak kural myom yakınmaya neden oluyor ise ya da bir başka deyişle semptomatikse tedavi edilmesi gerekir. Myomların tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahinin değişik şekilleri vardır. En sık uygulanan yöntem rahimin bir bütün olarak alınması yani histerektomidir. Ancak bazı durumlarda rahimin bütünlüğü bozulmadan sadece myomların alınması gerekebilir. Bu cerrahi işlem myomektomi olarak adlandırılır.

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliğine (ACOG) göre rahimin tamamının alınması yerine myomektomi yapılmasını gerektiren tek durum myomun kısırlığa neden olduğu hallerdir. Öte yandan rahiminin alınmasını istemeyen kadınlarda da infertilite sorunu olmasa ve kadın ailesini tamamlamış olsa bile myomektomi yapılabilir. Bazı kadınlar için rahimlerinin alınması ciddi prikolojik sorun kaynağıdır ve yerinde tutulması bu açıdan oldukça önemlidir.

Myomektomi ilk kez 1844 yılında Atlee tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana teknikte önemli bir değişiklik olmamıştır. Myomektomi alanında yaşanan en önemli gelişme laparoskopinin myom tedavisinde kullanılması olarak kabul edilebilir.

Myom eğer rahim duvarından dışarıya doğru büyümüş ise bu durumda laparoskopik yaklaşım çok daha anlamlı olacaktır. Çok kısa süren bir işlem ile myom kolaylıkla alınabilir. Öte yandan rahim duvarı içine gömülmüş büyük bir intramural myom varlığında ise laparotomik yaklaşım hasta açısından daha yararlı olabilir. Rahimin iç boşluğuna doğru büyüyen myomlar ise histeroskopi ile alınırlar. Bu durumda hastanın hastanede yatması gerekmez.

Myomektomi öncesi kısa bir süre GnRH analogları adı verilen ilaçlar ile kadının kısa süreli menopoza sokulması ve bu sayede myomun küçültülmesi bazı yazarlar tarafından önerilmiştir. Ancak yapılan çalışmalar böyle bir uygulama sonrasında myomun bir miktar küçülmesine rağmen kendisini etraftan ayıran kapsülün yok olması nedeni ile çıkartılmasının çok daha güçleştiğini ortaya koymuştur. Ayrıca küçük myomlar GnRH analoğu uygulaması sonrasında iyice küçülmekte ve operasyon sırasında bulunamamaktadır. Bu myomların tekrarlama olasılığı çok artmakta ve %63’e kadar çıkmaktadır. Analog uygulanmayanlarda ise bu oran %13’dür.

Büyük bir subseröz myom (laparoskopik görünüm)

LAPAROTOMİ İLE ya da LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ? 
Laparoskopik myomektomi ilk kez 1970’li yılların başında Semm ve Mettler isimli bilim adamlarınca tanımlanmıştır. İlk yapılan girişimler rahim duvarından dışarıya doğru büyüyen subseröz myomların bu yolla çıkarılması olmuştur. Doksanlı yılların başından itibaren ise gerek ekipman gerekse teknikte yaşanan gelişmelere paralel olarak rahim duvarı içinde bulunan intramural myomların da bu yolla çıkarılabileceği fikri popülerlik kazanmaya başlamıştır.

Laparoskopinin karın boşluğunun tamamen açıldığı laparotomiye göre en önemli avantajı ameliyat sonrası dönemin çok daha rahat geçmesidir. Bu hastalarda hastanede kalış ve normal yaşantıya dönüş süresi çok daha kısa olmaktadır. Öte yandan belirli bir ameliyat izinin olmaması da kozmetik açıdan avantaj sağlar.

Laparoskopinin açık ameliyata göre en önemli dezavantajı operasyonu yapacak olan cerrahın deneyimine direkt bağımlı olmasıdır. Bununla birlikte ameliyat süresinin daha uzun olması ve büyük ya da çok sayıda myom varlığında yaşanan sorunlar ile problem ortaya çıktığında açık ameliyata dönme olasılığı diğer dezavantajlarıdır. Laparoskopi sırasında elle hissetmek mümkün olmadığından dışarıdan görülemeyen çok küçük myomlar gözden kaçabilir.

Laparoskopinin en zor aşamalarından birisi de rahim duvarından ayrılan myomun vücut dışına alınmasıdır. Laparoksopi en büyüğü 10 mm. çapında olan 3 adet delikten geçirilen aletler yardımı ile yapıldığı için çıkan myomun 10 milimetreden büyük olması durumunda bu delikler kullanılarak vücut dışına alınması olanaksızdır. Bu ancak myomu parçalayarak mümkün hale getirilebilir. Myomu parçalamak ise sert ve kaygan yapısı nedeni ile kolay değildir. Eskiden karın içinde makasla parçalara ayırmak için uğraşılırken günümüzde elektromekanik morselatör adı verilen bir alet yardımı ile myom ne kadar büyük olursa olsun 10 mm çapında şeritler halinde kesilerek karın boşluğu dışına alınmaktadır. Ucu keskin 10 mm çapında bir boru olan morselatör myomu içine doğru silindrik olarak keser ve kesilen parça 10 milimetrelik delikten çıkartılır. Tüm myom çıkartılana kadar işlem devam eder. Elektromekanik morselatör kullanmak deneyim isteyen bir iştir. Bir anlık dikkatsizlik myom yerine barsakların kesilmesine yol açabilir. Ayrıca bu işlem ameliyat süresini çok uzatmaktadır. Bir başka yöntem de myomun vajina içinden yapılan bir kesi ile vücut dışına alınmasıdır.

Laparotomi ile kıyaslandığında laparoskopi ile karın içinde rahimdeki kesiye dikiş atmak da oldukça zor bir işlemdir ve deneyim gerektirir. Laparoskopik dikiş sonrası yaşanan hamileliklerde bu dikişin güvenilirliği konusunda bilimsel çevrelerde hala daha kuşkular vardır.

Bir takım araştırmacılar laparoskopik myomektomi için uygun adayları tanımlamaya yönelik çalışmalar yapmışlar ve bazı önerilerde bulunmuşlardır. Ancak bu önerilerin hiçbirisi fikir birliğine varmak için yeterli olmamıştır. Örneğin bazı araştırmacılar 15 santimlik myomları bile laparoskopik olarak çıkartırken daha muhafazekar olanlar 8 santimden büyük ya da 2’den fazla myom varlığında laparotomiyi tercih etmektedirler. Bu konuda karar operasyonu yapacak olan cerrahın izlenmi ve deneyimine bağlıdır.

YAPIŞIKLIKLAR
İster laparatomi ile isterse laparoskopi ile yapılsın myomektominin amacı üreme potansiyelini korumaktır. Ancak bu operasyonun en önemli dezavantajlarından birisi ameliyat sonrası ortaya çıkan ve hamile kalma potansiyelini olumsuz yönde etkileyen karın içi yapışıklıklardır. Yapışıklıklar kısırlık dışında kronik kasık ağrısı, dış gebelik riskinde artış hatta barsak tıkanıklığı gibi bazı komplikasyon risklerini de berebarinde getirirler. Myomektomi sonrası görülen yapışıklıklar (adhezyonlar) kısırlık ya da tekrarlayan düşükler nedeni ile yapılan operasyonlar sonrası özel önem taşımaktadır. Yapışıklıklar normal anatomiyi bozarak hem tüplerin geçirgenliğini hem de işlev görmelerini engeller ve bu şekilde hamile kalmada güçlüğe neden olabilirler.

Laparotomi ile myomektomi sonrası yapışıklık oluşma oranı %71.4 ile %100 arasındadır. Bu yapışıklıkların %75’i hafif geri kalanı ise orta şiddettedir. Myomun rahimin arka duvarında olması durumunda yapışıklık oluşma olasılığı %93 iken üst kısmında ya da ön tarafta olduğunda ise %55’dir. Myomun çok büyük olması ya da rahim üzerinde birden fazla kesi yapılması da şiddetli yapışıklık riskini arttıran bir diğer faktördür.

Laparoskopik işlemlerin önemli özelliklerinden birisi de en az düzeyde cerrahi travmaya neden olmasıdır. Bu nedenle myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskinin açık ameliyata göre daha düşük olması beklenir. Yapılan sınırlı sayıda çalışma bu beklentiyi doğrulamaktadır. Genel olarak bakıldığında laparotomi ile myomektomi geçiren hastaların %89.6’sında değişik derecelerde yapışıklık saptanırken bu oran laparoskopik myomektomi sonrası %51.1’dir.

Myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskini azaltmaya yönelik pekçok değişik ilaç ve madde denenmesine rağmen bunlardan hiç birisi dikatli ve özenli yapılan bir cerrahi kadar etkili değildir.

Bazı yazarlar myomektomiyi takiben 3-12 hafta sonra yeniden laparoskopi yaparak yapışıklık olup olmadığının gözlenmesinin ve saptanan yapışıklıkların açılmasının yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler.

MYOMEKTOMİ SONRASI HAMİLELİK
Kısırlık nedeni ile yapılan myomektomiler sonrasında gebelik oranları oldukça yüz güldürücüdür. Hastanın yaşına bağlı olarak myomektomi sonrası gebelik oranı %22-66 arasında değişmekte olup hastaların ortalama %57’si yani yarısından fazlası hamile kalmaktadır. Oran 35 yaşından genç kadınlarda anlamlı olarak daha yüksektir. Hamile kalan hastaların %80’inde herhangi ek bir tedaviye gerek kalmadan hamilelik gerçekleşmektedir. Birden fazla kısırlık nedeni bulunan çiftlerdeki gebelik oranları biraz daha düşüktür.

1999 yılında yapılan bir başka çalışmada ise myomektomi öncesi %60 civarında olan spontan düşük oranının operasyon sonrası %24’e indiği gösterilmiştir.

MYOMEKTOMİ SONRASI DOĞUM ŞEKLİ
Myomektomi sırasında myom sayısına ve bunların lokalizasyonuna göre rahim duvarına bir ya da daha fazla sayıda kesi yapılır, myom çıkartılır, ortaya çıkan boşluk dikişler ile kapatılır. Bu nedenle tıpkı sezaryende olduğu gibi rahim duvarında bütünlük bozulur. Bu nedenle myomektomi sonrası yaşanan gebeliklerde rahim yırtılması riski biraz daha yüksektir. Bu risk nedeni ile pekçok jinekolog myomektomi sonrası doğum şeklinin sezaryen olması konusunda fikir birliği içindedir.

Sezaryen gerekliliği sadece rahim kas dokusu içinde bulunan intramural myomların çıkartılmasından sonra vardır. Subseröz myomektomi, ya da histeroskopi ile yapılan submüköz myomektomi sonrası normal doğum olabilir.

Myomektomi sonrası sezaryena karar veriken çıkartılan myomların büyüklüğü, sayısı, lokalizasyonu, kas içindeki derinliği gibi kriterler göz önüne alınır.

SEZARYEN SIRASINDA MYOMEKTOMİ
Önceden varlığı bilinen ya da sezaryen sırasında fark edilen myomların bu operasyon sırasında çıkarılıp çıkarılamayacağı çok tartışmalı bir konudur. Kadın doğumun klasik referans kitaplarının eski baskılarında bu girişimin kesinlikle kontraendike olduğu ve yapılmaması gerektiği ifade edilmektedir. Buna göre sezaryen sırasında yalnızca ince bir sap ile rahime bağlı olan subseröz myomlar çıkartılabilir. İntramural myomların çıkartılmama sebebi ise kanama kontrolünün güçlüğüdür. Kanamayı kontrol edebilmek için rahimin alınması dahi gerekebilir ya da ameliyat sonrası kanamanın devam etmesi durumunda ikinci bir ameliyat gerekli olabilir.

Hamilelik sırasında rahimin kanlanması çok artmaktadır. Myomektomi zaten kendisi kanamaya neden olabilen bir girişim olduğundan sezaryen sırasında hamile bir rahimde uygulanması çok güvenli değildir. Lohusalık dönemi sonrası myomlarda bir miktar küçülme de görüldüğünden operayonun bu dönemin sonuna ertelenmesi daha güvenli olmaktadır. Bu klasik bilginin yanısıra pekçok araştırma seçilmiş hasta grubunda, sezaryen myomektominin dikkatli ve iyi bir cerrahi teknik uygulanması ile güvenli bir şekilde yapılabileceğini ortaya koymuştur.

Sezaryen sırasında myom çıkartılması

Sezaryen sırasında tek bir hastadan çıkarttığımız büyüklükleri 1-10 cm arasında değişen toplam 11 adet myom

KOMPLİKASYONLAR
Her cerrahi işlemde olduğu gibi myomektomide bazı komplikasyon risklerini beraberinde taşır. Ancak bu komplikasyonların görülme sıklığı son derece düşüktür. Komplikasyonların bir kısmı uygulanan cerrahi tekniğe ve anesteziye, bir kısmı ise ameliyatın kendisine aittir.

• Laparotomi, laparoskopi ya ha histeroskopiye ait komplikasyonlar
• Genel anesteziye ait komplikasyonlar
• Kanama. Myomektomi sonrası kanamayı izlemek için karın içine bir dren yerleştirilebilir. Bazı durumlarda hastaya kan verilmesi ya da çok nadiren kanamanın devam etmesi durumunda yeniden operasyon gerekli olabilir.
• Laparoskopik girişimlerde açık ameliyata geçilebilir.
• Ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı yakınmalar ortaya çıkabilir.
• Myom tekrarlayabilir. 5 yıl içinde yeniden ameliyat gerektiren myom ortaya çıkma olasılığı %4-12 arasındadır.

KAYNAKLAR

• Acien P, Quereda F: Abdominal myomectomy: results of a simple operative technique. Fertil Steril 1996 Jan; 65(1): 41-51

• Burton CA, Grimes DA, March CM, Surgical management of leiomyomata during pregnancy. Obstet Gynecol 1989;74:707-9
• Darai E, Dechaud H, Benifla JL, et al: Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod 1997 Sep; 12(9): 1931-4
• Dessolle L, Soriano D, Poncelet C, Benifla JL, Madelenat P, Daraï E. Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility.Fertil Steril 2001 Aug 76:370-4
• Dubuisson JB. Mini symposium. Hum Reprod Update 2000;6(6);587
• Dubuisson JB, Fauconnier A, Babaki-Fard K, Chapron C. Laparoscopic myomectomy: a current view. Hum Reprod Update 2000;6:588-594
• Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, et al: Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. J Reprod Med 2000 Jan; 45(1): 23-30
• Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, et al. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000;15:869-873
• Dubuisson JB, Chapron C: Laparoscopic myomectomy today. A good technique when correctly indicated. Hum Reprod 1996 May; 11(5): 934-5
• Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75:21-5
• Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, et al: Treatment with GnRH agonists before myomectomy and the risk of short- term myoma recurrence. Br J Obstet Gynaecol 1990 May; 97(5): 393-6
• Li TC, Mortimer R, Cooke ID.Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod 1999 Jul 14:1735-40
• Michalas SP, Oreopoulou FV, Papageorgiou JS, Myomectomy during pregnancy and caesarean section. Hum Reprod 1995;10:1869-70
• Miller CE, Johnston M, Rundell M: Laparoscopic myomectomy in the infertile woman. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 Aug; 3(4): 525-32
• Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL, et al: Laparoscopic myomectomy. Int J Fertil 1991 Sep-Oct; 36(5): 275-80
• Nezhat FR, Roemisch M, Nezhat CH, et al: Recurrence rate after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998 Aug; 5(3): 237-40
• Rosenfeld DL: Abdominal myomectomy for otherwise unexplained infertility. Fertil Steril 1986 Aug; 46(2): 328-30
• Rossetti A, Sizzi O, Soranna L, Mancuso S, Lanzone A. Fertility outcome: long-term results after laparoscopic myomectomy. Gynecol Endocrinol 2001 Apr 15:129-34
• Semm K, Mettler L. Technical progress in pelvic surgery via operative laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1980;138:121-127
• Te Linde’s Operative Gynecology; Mattingly RF: fifth edition JB Lippincott Co, Philadelphia 1977 p219