Anormal Smear testi varlığında yaklaşım

Yapılan PAP test sonucu normal olarak değerlendirildiğinde ek bir yakınma yoksa yılda bir defa yapılan kontroller yeterlidir. Anormal sonuç varlığında ise ileri tetkik gerekli olmaktadır.

Anormal PAP smear varlığında yaklaşım ile ilgili önerileri tam anlamı ile anlayabilmek için öncelikle bazı konuların iyi bilinmesi gerekir.
1) PAP smear bir tanı yöntemi değildir.
2) PAP smear sadece servikse ait lezyonların taranması için geçerli olan bir tekniktir.
3) PAP smear alınırken uygun şekilde alındığından emin olunması gerekir.

Amerikan Kolposkopi ve Servikal Patoloji cemiyeti (ASCCP) servikal kanser tarama testi yani PAP smear taramalarında anormal sonuçlar görülmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yeni bir rehber yayınlamıştır. Bu rehberde 2001 yılında yayınlanan rehbere göre önemli farklılıklar mevcuttur.

ASCUS durumunda yapılacaklar
PAP smearda ASCUS tanısı konması birtakım hücresel değişimler olduğu ancak bu değişimlerin kanser öncülü olup olmadığını anlamak için bulguların yeterli olmadığını ifade eder. (ASCUS hakkında bilgi)

Menopozda olmayan üreme çağındaki bir kadında smear testinde ASCUS saptanması durumunda 3 farklı yol izlenebilir. Bunlar:

• Vajinal salgıda HPV tiplemesi
• Hiçbirşey yapmadan bekleyip 6-12 ay sonra smear testinin tekrarlanması
• Kolposkopi ve gerekirse biopsi yapılmasıdır.

Eğer sıvı bazlı smear alınmış ise bu durumda en akılcı ve tercih edilmesi gereken yaklaşım zaten labovatuarda bekleyen örnekte HPV varlığının araştırılmasıdır. HPV testi sonucunda virus negatif çıkar ise bu durumda endişelencek birşey yoktur ve PAP smear tetsi 1 yıl sonra tekrarlanmalıdır.

Eğer HPV taramasında virus pozitif çıkar ise bu durumda kolposkopi ve gerekirse biopsi yapılmalıdır.

HPV taraması ya da kolposkopi yapılmadan beklemek tercih edilmiş ise ve hem 6. ayda hem de 12. ayda yapılan smear testleri normal olarak bulunmuşsa bu durumda rutin yıllık kontrollere dönülebilir. Eğer bu testlerden herhangi birisinde ASCUS ya da daha iler bir lezyon saptanırsa bu durumda kolposkopi ve biopsi yapılmaldır.

Eğer ilk aşamada kolposkopi tercih edilmiş ise ve servikal displazi saptanmamış ise bu durumda 12 ay sonra HPV taraması yapılması önerilmektedir. (HPV taramalarının 12 aydan kısa süreler ile yapılması önerilmez). Bu durumda bir diğer alternatif de PAP smear incelemesini 6 ve 12. aylarda tekrarlamakdır.

İlk aşamada yapılan kolposkopide servikal displazi (CIN) saptanması durumunda uygun şekilde tedavi yapılmaldır.

Bu rehberde bir öncekinden farklı olarak menopoz sonrası ya da bağışıklık sistemi baskılanmış kadınlarda ASCUS bulunması durumunda normal popülasyon ile benzer şekilde takip önerilmektedir.

ASC-H de yapılacaklar
ASC-H yüksek derecede değişimlerin (HSIL) ekarte edilemediği durumları tanımladığından bu hastalarda mutlaka kolposkopi ve biopsi yapılmalı ve tanı konmalıdır.

Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL) varlığında yapılacaklar
2006 yılında yayınlanan yeni rehberde PAP smear sonucu LSIL çıkan hastalarda ilk önce kolposkopi yapılması önerilmektedir. Bu önerinin altında yatan neden smearda LSIL saptanan hastaların yaklaşık %15’inde biopside aslında CIN II ve CIN III olmasıdır. LSIL’de kolposkopi ve biopsi önerilmekle birlikte, adölesan, postmenopozal ve gebe hastalarda farklı öneriler mevcuttur.

• Kolposkopide lezyon görülmemesi durumunda rahim kanalının iç kısmında biopsi alınması gereklidir.
• Kolposkopide lezyon görülmesi ancak biopside CIN II ya da CIN III saptanmaması durumunda 6 ve 12 ay sonra smear testi tekrarlanır ya da 12 ay sonra HPV tiplemesi yapılır
• Kolposkopide lezyon görülmesi ve biopside CIN II ve CIN III saptanması durumunda uygun şekilde tedavi edilir.

Menopozdaki kadınlarda LSIL saptanması durumunda şu 3 yöntemden herhangi biri uygulanabilir.

• HPV incelemesi
• Hiç beklemeden kolposkopi yapılması
• İlk smeardan 6 ve 12 ay sonra yeniden 2 kez smear yapılması bunlardan birinde LSIL çıkması durumunda kolposkopi yapılmalıdır.

LSIL saptanan hastalarda kolposkopi, biopsi ve uygun tedavi sonrasında 6 ve 12 ay sonra iki kez arka arkaya smear yapılır ya da 12 ay sonra HPV taraması yapılır. Bunların hepsinin negatif çıkması durumunda rutin tarama programına geri dönülebilir.

Bu iki incelemeden birinde yine ASCUS ya da daha ileri bir bulgu saptanması ya da HPV testinin pozitif çıkması durumunda ise kolposkopi ve gerekirse biopsi tekrarı uygun olacaktır.

Gebelerde yaklaşım
2006 rehberinde gebe bir kadında LSIL saptanması durumunda kolposkopi yapılması ancak lezyon görülmesi durumunda biopisinin doğumu takip eden 6 haftalık lohusalık döneminin sonuna ertelenmesi önerilmektedir. Bu kadınlarda gebelik boyunca başka smear testi yada kolposkopi yapılması uygun olmayan bir yaklaşımdır ve gereksizdir.

Atipik glandüler hücre varlığında yaklaşım 
Smear testinde bazen rahim ağzının derisi diyebileceğimiz hücrelerden değil de rahim ağzının iç kanalındaki salgı bezlerinden köken alan anormal hücreler görülebilir. Bu nadir bir durum olmakla beraber mutlaka ileri inceleme gerektirir. Bu hastalarda mutlaka kolposkopi ve rahim ağzının iç kanalından biopsi alınmalıdır (endoservikal kanal). Yaşı 35 üzerinde olan kadınlarda ise buna ek olarak rahim içinden de küretaj ile biopsi alınması gerekir. Hasta yaşı kaç olursa olsun HPV tiplemesi de incelemeye dahil edilmeldir. Koploskopi sonrası takip incelemelrden elde edilen sonuçlara göre değişir.

• Biopsi ve endoservikal kanaldan alınan örnek temiz ise arka arkaya 4 kez normal sonuç elde edildiği görülene kadar her 6 ayda bir smear tekrarı gerekir. Bu testlerde ASCUS ya da ileri bir durum saptandığı hallerde kolposkopi ve biopsi tekrar edilmedir.
• HPV incelemesi negatif olanlarda PAP smear ve HPV tiplemesi her 12 ayda bir tekrarlanmalıdır.
• HPV incelemesi pozitif olanlarda PAP smear ve HPV tiplemesi her 6 ayda bir tekrarlanmalıdır

High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) varlığında yapılacaklar
20 yaşından genç olanlar ve gebeler dışında, PAP smear incelemesinde HSIL saptananlarda 2 yol izlenebilir.

1. Endoservikal kanal biopsisi ile birlikte kolposkopi ve biopsi
2. Zaman kaybetmeden LEEP yapılması (gör ve tedavi et)

Eğer birinci yöntem seçilecekse ve burada kolposkopi tatmin edici olursa ve uygun şekilde ve uygun yerden alındığından emin olunan biopsi sonucu CIN II ya da CIN III olarak rapor edilirse bu durumda LEEP yada rahim ağzının ısı ile tahrip edilmesi yöntemlerinden biri uygulanabilir. Eğer biopside CIN II veya CIN III saptanmazsa bu durumda 3 seçenek vardır

1. LEEP (emin olmak için)
2. Eldeki tüm bulguların yeniden değerlendirilip herşeye baştan başlanması
3. Her 6 ayda bir kolposkopi ve PAP smear testi yapılması

Takip eden smear testlerinde HSIL durumunun sebat etmesi ya da kolposkopinin tatmin edici bulunmaması durumunda en uygunu LEEP yapmaktır.

Servikal İntraepitheliyel Neoplazi 1 (CIN I) varlığında yaklaşım
Öncelikle belirtmek gerekir ki CIN bir biopsi tanısıdır. Smear sonucu CIN olarak rapor edilemez.

Biopsi sonucu CIN I olarak rapor edildiğinde tedavi yaklaşımı biopisi alınmasına neden olan başlangıçtaki smear sonucuna göre değişir.

• Eğer ilk smear sonucu ASCUS ya da LSIL olarak rapor edildiyse ve yapılankolposkopi ve biopsi sonucu CIN I olarak bulunduysa bu durumda 6 ve 12 ay sonra smear tekrarı yapılmalı ve 12 ay sonra HPV tiplemesi yapılmalıdır.
• Eğer ilk smear sonucu HSIL olarak bulundu ve kolposkopi ile biopisi sonucu CIN I olarak saptandıysa bu durumda HSILdeki yaklaşım uygulanmalı yani 6 ayda bir kolposkopi ve smear testi tekrarlanmalıdır.

İlk tanıdan sonra 2 yıl yakın takip edilmeli daha sonra rutin kontrollere geçilebilir.

CIN I varlığında LEEP önerilmez.

Servikal İntraepitheliyel Neoplazi 2 ve 3 (CIN II ve CIN III) varlığında yaklaşım
Gebeler ve 20 yaşından küçük kişiler dışında CIN II ve CIN III varlığında temel tedavi şekli lezyoun çıkartılması yani LEEP yapılmasıdır. Takip eden dönemde her 6 ayda bir PAP smear ya da PAP smear ve kolposkopi birarada yapılır.

Gebelerde ise yayılım gösteren erken evre kanser kuşkusu yoksa her 12 haftada bir kolposkopik inceleme yararlı olacaktır. Eğer kolposkopide lezyonda ilerleme kuşkusu olursa bu sefer biopsi tekrarı gerekir. Kesin değerlendirme doğumu takip eden 6 haftalık sürenin sonuna ertelenmeldir.

CIN tedavisi sonrası takip
Herhengi bir derecede CIN nedeni ile tedavi edilen kadınların sonraki dönemde takipleri çok önemlidir. Çünkü bu kadınların genel popülasyona göre ileride rahim ağzı kanserine yakalanma riskleri daha yüksektir ve bu yükseklik en az 20 yil devam eder. Takiplerinnasıl olması gerektiği konusunda yeterli kanıta dayalı çalışma olmadığından burada hastanın durumu ve hekimin yaklaşımı önem kazanır.