Erken gebelik ultrasonografisi

Adet gecikmesi yaşayan ve gebelk testi olumlu olan bir kadının en büyük endişesi doğal olarak hamileliğinin normal olup olmadığıdır. Geçmişte bu soruya gebeliğin ilerleyen dönemlerine kadar cevap vermek mümkün değilken ultrasonografi tekniklerinde yaşanan hızlı gelişmeler sayesinde günümüzde erken gebelik ultarsonografisi ile gebeliğin gelişimi çok net bir şekilde izlenebilmekte ve normal gebelikler ile anormal gebeliklerin ayrımı net bir şekilde çok erken dönemlerde yapılabilmektedir.

Erken gebelikte normal ve anormal gebeliklerin klinik belirtileri herhangi bir farklılık göstermez. Bir başka deyişle normal rahim içi bir gebelik ile dış gebelik ve boş gebeliğin belirtileri arasında hiçbir fark bulunmaz ve belirtilere dayanarak gebeliğin nasıl seyrettiği anlaşılamaz. Bir dış gebelik söz konusu olduğunda iç kanama ortaya çıkıp hasta şoka girene kadar normal rahim içi gebelikten ayrımı yapılamaz. Burada ultrasonografi çok önemli bir tanısal inceleme olarak devreye girer.

Erken gebelik ultrasonografisi olarak adlandırılan inceleme gebeliğin ilk 13 haftsında yani ilk trimesterda yapılan incelemedir. Vajinismus gibi herhangi bir özel durum yoksa gebeliğin ilk trimestarindaki ultrason incelemeleri vajinal yoldan yapılır. Vajinal ultrasonografi karından yapılan ultrasonografiye göre hem daha net hem de daha erken görüntü verir. Bu dönemde yapılan transvajinal ultrasonografinin gebelik üzerinde hiçbir olumsuz etksi yoktur. Kullanılan ultrason cihazı ne kadar kaliteli yani çözünürlüğü ne kadar yüksek ise elde edilen görüntü de o derece kalitelidir.

İlk trimester ultrasonografisinin endikasyonları
Erken gebelik ultrasonografisinin amaçları:

• Adet gecikmesi varlığında gebeliğin tanısın konması
• Gebeliğin adet gecikmesi ile uyumlu büyüklükte olup olmadığının yani gebelik yaşının konfirme edilmesi
• Dış gebelik ve boş gebeliğin olmadığının gösterilmesi
• Gebelik gelişiminin normal olup olmadığının saptanması
• Kanama yani düşük tehditi varlığında embryonun canlılığını devam ettirip ettirmediğinin saptanması
• Özellikle infertlite tedavisi görenlerde embryo sayısının saptanmasıdır.

Erken gebelik ultrasonografisi ile ilgili bilgiler değerlendirilirken ovülasyonun her kadında adet döngüsünün tam ortasında gerçekleşmediği ve bu nedenle aşağıda verilen tarih ve değerlerin her kadında aynı olmadığı akılda tutulmalıdır. Eğer yapılan ultrason sonuçları aşağıdaki değerler ve tarihler ile birebir uyum göstermiyorsa bu sizin gebeliğinizin anormal olduğu anlamına gelmez. Böyle bir kararı ancak sizi muayene eden jinekoloğunuz verebilir.

Endometrial kalınlaşma
Erken bir gebeliğin ilk ultrasonografik bulgusu rahimin iç kısmını döşeyen endometrium tabakasındaki kalınlaşmadır. Endometrium ultrasonografide kalın ve yoğun bir şekilde görülür. Endometriumun bu şekilde görülmesi gebeliği düşündürmekle birlikte gebelik tanısı koydurmaz. Bu dönemde kanda yapılan gebelik testinde beta hCG yüksek olarak bulunur ancak genelde 1000 IU/ml’nin altındadır. Endometriumda kalınlaşma boş gebelik ve dış gebelikte de görüldüğünden ayırıcı tanıda bir önem taşımaz.

Gebelik kesesi 
Gebelik kesesi ya da bilimel adı ile gestasyonel kese (gestational sac) ultrasonda görülen ilk oluşumdur. Endometriumun içinde yuvarlak siyah bir oluşum olarak görünür.Etrafında beyaz bir halo olması ikili kese belirtsi (double sac sign) olarak adlandırılır ve kesin olmamakla birlikte gebeliğin normal rahim içi bir gebelik olduğunu düşündürür. Bu işaretin görülmemesi durumunda normal rahim içi gebelik tanısı kesin değildir. Dış gebelik varlığında da benzer bir yalancı kese görülebilir ve normal bir gebelik kesesi ile karıştırılabilir. Kesenin sınırlarının düzgün olarak izlenmesi normal bir gebelik lehine yorumlanır.

Gebelik kesesinin etrafında düzensiz bir sıvı görünümü olabilir. Bu görüntü implantasyon yani gebeliğin rahim içine yerleşmesi sırasında ortaya çıkan kanamayı yansıtır.

Gebelik kesesi en erken kan beta hCG değeri 1000-3000 IU/mL düzeyine ulaştığında görülebilir. Bu dönemde gebelik 2-5 günlük bir adet gecikmesi vardır ve kesenin çapı yalnızca 2-4 mm civarındadır.

Gebelik kesesinin ortalama çapı ölçülerek gebelik yaşı yaklaşık olarak hesaplanabilir. Kese günde ortalama 1.1 mm büyüme gösterir. Kesedeki büyüme ile kan beta hCG değerleri 8. gebelik haftasına kadar paralellik gösterir. Gebelik yaşının saptanmasında gebelik kesesi 6. haftaya kadar kullanılabilir. Bu dönemden sonra embryo görülebildiğinden hesaplamalarda kese çapı yerine embryo uzunluğu kullanılmalıdır.

Abdominal yoldan yapılan ultrasonografide gebelik kesesi yaklaşık 1 hafta daha geç görülebilir.

Gebelik kesinin sınırlarının düzensiz olması ya da uterus içinde aşağıda yerleşmesi olumsuz bir bulgudur ve gebeliğin düşükle sonuçlanabileceği şeklinde yorumlanabilir.

Yolk sac
Gestasyonel kese ortaya çıktıktan kısa bir süre sonra yolk kesesi (yolk sac) adı verilen oluşum ortaya çıkar. Yolk sac gestasyonel kese içinde ikinci ve daha küçük bir kese olarak gebeliğin yaklaşık 5. haftasında izlenebilir.

Yolk sac’ın kesin işlevi aydınlatılamamakla birlikte erken gebelikte bebeğe ait kan hücrelerinin yapımından sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Gestasyonel kese çapı transvajinal ultrasonografide 10 milimetreye ulaştığında yolk kesesi izlenmelidir. Bu oluşumun izlenmesi gebeliğin normal olduğu şeklinde yorumlanır. Yolk kesesinin izlenmesi gebeliğin içinde embryo içermeyen boş gebelik olmadığını kanıtlar.

Karından yapılan ultrasonografide ise gebelik kesesi çapı 20 milimetreye ulaştığında yolk kesesi izlenmelidir.

Gebelik kesesi 13 milimetreden büyük olduğu halde yolk kesesinin görülmemesi olumsuz bir bulgudur ve erken gebelik kaybı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Yolk kesesinin çapının 5.6 milimetreden büyük olması da olumsuz bir bulgudur. Yapılan çalışmalar böyle bir durum varlığında anormal gebelik riskinin yükseldiğini göstermektedir.

Embryo
Yolk kesesinin izlenmesinden çok kısa bir süre sonra bu kesenin alt kenarında bir kalınlaşma şeklinde embryo görülmeye başlar. Bu oluşuma fetal kutup (fetal pol, fetal pole) adı verilir. Uzunluğu yaklaşık 2-4 milimetredir ve 5.7-6.1 gebelik haftasına denk gelir.

Gestasyonel kese çapı 16-18 milimetreye ulaştığında embryo görülebilir hale gelir.

Gebelik kesesi 20 milimetreden büyük olduğu halde embryonun görülmemesi olumsuz bir bulgudur ve erken gebelik kaybı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Yukarıdaki resimde 8 hafta 5 günlük bir gebelikte yolk kesesi embryo ve amniyon zarı net bir sekilde görülmekte

Kalp atımları
Embryo uzunluğu 5 milimetreye ulaştığında yüksek çözünürlüklü ultrasonografide bebeğin kalp atımları embryonik yapı içinde kıpırtı şeklinde izlenebilir. Bu dönem yaklaşık 6.2 haftaya denk gelir. Nadiren 5 milimetreden küçük embryolarda da kalp atımları izlenebilmektedir. Abdominal ultrason incelemesinde ise embryo boyu 9 milimetreye ulaştığında izlenebilir.

Bu kadar erken dönemde kalp atımlarının izlenememesi gebeliğin anormal olduğu anlamına gelmez. Böyle bir durumda yaklaşık 1 hafta sonra tekrarlanan ultrason incelemesinde sağlıklı bir gebelikte fetal kalp atımları izlenmelidir.

7 haftalık bir gebelikte fetal kalp atımlarının görülmemesi missed abortus (atlanmış düşüş) olarak tanımlanır.

Bebeğe ait kalp atımları ile düşük riski arasında anlamlı bir ilişki vardır. Kalp atımlarının izlenmesi düşük riskinin azaldığı şeklinde yorumlanır. Gebelik yaşı ile düşük riski arasındaki ilişki şu şekildedir.

Yani gebeliğin 6. haftasında kalp atımlarının izlenmesi bu gebeliğin %83 olasılık ile erken düşük ile sonuçlanmayacağını gösterir. Kalp atıplarının izlenmesine rağmen kanama varlığında düşük oranlarında yaklaşık 2 kat artış olmakatdır.

Öte yandan kalp atım hızı ile de düşük riski arasında bir ilişki söz konusudur. Gebeliğin 6. haftasında normal kalp atım hızı dakikada 90-113 arasındayken 9. haftadan sonra 144-170 atım/dakikaya ulaşır. Kalp hızının 90 atımın altında olması durumunda düşük riski artmaktadır.

Bebeğe ait yapıların izlenmesi
Gebelik ilerleyip bebeğe ait yapılar oluşmaya başladıkça bunlar da ultrasonda izlenebilir hale gelir.

8. hafta civarında bebek ani ve hızlı sıçrama hareketleri yapmaya başlar ve bu hareketler ultrasonografide izlenebilir.
9. haftada bebeğin kafası ile kol ve bacak taslakları ayırdedilebilir bu dönemde yolk kesesi artık kaybolmuştur.
10. haftada plasenta görülür
11. haftada bebeğin yüzü belirginleşmeye başlar
12. haftada vücut dışında gelişen barsaklar karın boşluğuna yerleşir ve karın duvarı 13. hafta civarında kapanır.

KAYNAKLAR

• Benson CB, Doubilet PM. Slow embryonic heart rate in early first trimester: indicator of poor pregnancy outcome. Radiology 1994; 192: 343-4
• Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf BR. Small sac size in the first trimester: a predictor of poor fetal outcome. Radiology 1991; 178: 375-7
• Frates MC, Benson CB, Doubilet PM. Pregnancy outcome after a first trimester sonogram demonstrating fetal cardiac activity. J Ultrasound Med 1993; 12: 383-6
• Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ. Early diagnosis of nonviable pregnancy with endovaginal ultrasound. Radiology 1988; 167: 383-5
• Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, Lindsay DJ, Holt SC. Endovaginal US: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0mm in crown-rump length. Radiology 1990; 176: 71-4
• Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Threatened abortion: sonographic distinction of normal and abnormal gestation sacs. Radiology 1986; 158: 397-400
• Pennell RG, Needleman L, Pajak T et al. Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound Med 1991; 10: 63-7