Bebek sahibi olmak isteyip de adet kanaması geciken bir kadının ilk aklına gelen olasılık doğal olarak hamile olduğudur. Büyük bir heyecan ile jinekoloğuna giden ya da eczaneden aldığı testi yaptıktan sonra gerçekten hamile olduğu kadının ve eşinin sevinci çiftin hayatındaki önemli anlardan birisidir.Bu mutluluk doğum gerçekleşip de aileye yeni bir birey katılmasıyla birlikte başka bir boyut kazanır.
Çiftlerin bir kısmı ise ilk sevinci takiben büyük bir hayal kırıklığı ile yüzyüze kalırlar. Bu hayal kırıklığının adı bebeğin kaybı ile sonuçlanan DÜŞÜK’dür.
Düşük, bir kadının hayatında yaşadığı psikolojik açıdan en şiddetli travmalardan birisidir. Konu hakkında yeterli bilgi sahibi olunmaması durumunda travmanın şiddetinin daha fazla olacağı açıktır. Oysa olayın nedenleri ve gelecekteki çocuk sahibi olma potansiyeleri hakkında bilgi sahbi olan bir kadın durumu çok daha kolay atlatacaktır.
TANIMLAR
Teknik olarak düşük ya da bilimsel adı ile abortus, yirminci gebelik haftasından ya da bebek 500 gram ağırlığa ulaşmadan önce gebeliğin herhangi bir nedenle sonlanmasıdır.Düşüğün değişik türleri vadır:
Erken düşük: Gebeliğin ilk 12 haftasında ortaya çıkan düşükleri tanımlar
Geç düşük: Gebeliğin 12-20. haftaları arasında yaşanan düşükleri tanımlar
Spontan abortus: Dışarıdan herhangi bir müdahale olmadan gebelik ürününün rahim dışına atılmasıdır. Bu makalede düşük sözcüğü spontan abortus yerine kullanılacaktır.
Abortus imminens: Düşük tehdidi. Gebeliğin ilk yarısında vajinal kanama varlığında düşük tehdidinden söz edilir. Kahverengi bir akıntıdan parlak kırmızıya kadar değişik şekillerde olabilir. Beraberinde kramp tarzında ağrı olabilir. >>>Daha fazla bilgi
Abortus insipiens: Kaçınılmaz düşük. Kanama ile birlikte ağrı ve en önemlisi rahim ağzında açılma olması durumudur. Rahim ağzında açılma olduğunda düşüğün grçekleşmemesi neredeyse olanaksızdır. tanı konulduğunda kürtaj ile gebeliğin kontrollü bir şekilde sonlandırılması gerekir.
Komplet abortus: Spontan abortusun türlerinden biridir. Komplet abortus durumunda gebeliğe ait dokuların hepsi kanama ve rahim kasılmaları ile birlikte vücut dışına atılır. Rahim içinde gebeliğe ait hiçbir doku kalmaz. Altı haftadan küçük erken gebeliklerde rahim içindeki doku hacmi az olduğundan genelde bu gebeliklerde ortaya çıkan düşükler kendiliğinden dışarıdan herhangi bir müdahale gerektirmeden sonlanırlar. Vücudun kendi savunma mekanizmaları olayı tamamen halleder. Tanı vajinal ultrasonografide rahim içi boşluğunda doku görülmemesi ile konur. Bazı doktorlar komplet abortus olduğunu düşünseler bile her hastada kürtaj ayaarak içeride parça kalmadığından emin olmayı tercih edebilirler.
İnkomplet abortus: Düşüğün tam olarak gerçekleşmemesidir. Kanama ile birlikte gebelik ile ilgili dokuların bir kısmı atılır ancak önemli bir kısmı rahim içinde kalır. Altı haftadan büyük gebeliklerde düşük sonrası içeride parça kalma olasılığı yüksek olduğundan her hastada kürtaj yapılarak parça kalmadığından emin olunması gerekir.
Boş gebelik (blighted ovum): Halk arasında su gebeliği olarak da adlandırılan bu durumda gebelik kesesini oluşturan zar ve plasenta oluşurken bu yapıların içinde bir bebek bulunmaz.>>> Daha fazla bilgi
Missed abortus: Embryonun canlılığını kaybetmesine rağmen olayın bir kanama ve düşük ile sonuçlanmaması durumunda missed abortusdan söz edilir. Gebelik ürününün uzun süre atılmadan kalması durumunda anne adayının hayatını tehdit edebilecek komplikasyonlar gelişebileceğinden son derece önemli bir durumdur.
Elektif abortus: Herhangi bir komplikasyon olmamasına karşın anne adayının ve baba adayının rızası ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Ülkemizde bu işlemin yasal sınırı 10. gebelik haftasıdır. >>> Daha fazla bilgi
Biyokimyasal gebelik: Gebeliğin başlangıcı anneden gelen yumurta hücresi ile babadan gelen sperm hücresinin birleşmesidir. Bu aşamadan sonra döllenen yumurta bölünerek içerdiği hücrelerin sayısı çoğalmaya başlar. Oluşan yeni canlının içerdiği hücreler sayıca artıp, embryo adı verilen oluşumun hacmi büyürken tüp içerisinde ilerleyerek rahime doğru yolculuk eder. Balastokist aşamasına gelindiğinde artık embryo rahim içine ulaşmıştır ve human koriyonik gonadotropin (hCG) adı verilen gebeliğe özgü hormon salgılanmaya başlar. Gebelik ilerlemeye devam ettikçe bu hormonun kandaki ve dolayısıyla idrardaki miktarları artar. İdrarda saptanabilmesi için kan düzeylerinin yüksek değerlere ulaşması gerekir. Genelde idrarda saptanacak düzeye ulaştığında kadının beklediği adet kanaması da gecikmiştir. hCG düzeyi genelde 500-1000 IU/mL miktarına ulaştığında gebelik kesesi vajinal ultrasonografi ile görülebilir. Bu durumda gebelik artık “klinik gebelik” olarak adlandırılır. Bazı durumlarda ise henüz bir adet gecikmesi olmadan, 1-2 gün kala kanda yapılan gebelik testi ile hCG düzeyindeki artış saptanabilir. Ancak herhangi bir nedenle gebelik canlılığını yitirdiğinde bazen adet kanamasında herhangibir gecikme olmadan ya da 1-2 gunluk gecikme sonrası kanama ile gebelik sonlanır. Böyle bir durumda biyokimyasal gebelikten söz edilir. Yani gebelik kanda yapılan incelemeler ile saptanmış ancak klinik olarak saptanabilecek aşamaya gelemeden sonlanmıştır.
Habitüel abortus: Tekrarlayan düşükler. Ardarda 3 ya da daha fazla gebeliğin düşük ile sonuçlanması durumunda tekrarlayan düşüklerden söz edilir. >>>Daha fazla bilgi
Septik Abortus (Kriminal abortus): Abortusun enfeksiyon ile komplike olmasıdır.En sık yasal olmayan şekilde uygunsuz kişi ve cisimler ile bebeği düşürmek için yapılan girişimlerden sonra görülür. Anne ölümlerinin önde gelen bir nedenidir. >>> Daha fazla bilgi
DÜŞÜK NE SIKLIKTA OLUR?
Bilimsel çalışmalarda rapor edilen düşük sıklığı %15-25 arasındadır. Yani klinik olarak fark edilen -adet gecikmesi sonrası ultrason ile görülebilen- gebeliklerin %15-25’i düşükle sonuçlanır. Bir başka deyişle hamile kalan her 4-6 kadından birisi o hamileliğinde düşük olayı yaşayacaktır.
Öte yandan klinik olarak saptanamayan gebelikleri de yani biyokimyasal gebelikleri de dahil ettiğimizde bu oran %50-65’e çıkar.
Gebelik ilerledikçe düşük olma olasılığı da giderek azalmaktadır. Döllenme sonucu oluşan gebeliklerin yarısı daha rahim dokusu içine yerleşmeden ya da çok erken dönemde düşük ile sonuçlanır.
Düşüklerin %80’inden fazlası ilk trimester içinde yani ilk 13 haftada meydana gelir. Risk ilk 8 haftada en yüksek değerdedir, gebelik 8. haftayı geçtikten sonra düşük şansı giderek azalmaktadır.
Görüldüğü gibi düşük çok sık karşılaşılan bir durum olup nadir görülen bir olay değildir.
DÜŞÜĞÜN BELİRTİLERİ
Düşüğün en önemli belirtisi kanamadır. Kanama olmadan düşük olmaz. Bunun tek istisnası missed abortustur ve tesadüfen ultrason incelemesinde saptanır. Kanama ile bereber diğer belirtler ise ağrı ve doku pasajıdır. Vajinadan, kanla birlikte doku gelmesi tanısaldır. Ancak burada doku ile kan pıhtısı arasındaki ayrımın dikkatli, yapılması gerekir. Eğer mümkünse düşürülen parçalar muayeneye giderken birlikte götürülmelidir.
Tipik olarak şiddeti giderek artan ağrılar olur. Büyük parçaların rahim dışına atılması ile birlikte ağrı da azalarak kaybolur.
DÜŞÜK TANISI
Düşük tanısı klinik muayene ve ultrason incelemesi ile konur.
DÜŞÜK YAPAN HASTAYA YAKLAŞIM
Hamile bir kadında görülen vajinal kanama acil değerlendirmeyi gerektirir. Hastadan detaylı bir öykü alınarak gebelik yaşı hesap edilmeye çalışılır. Beraberinde ağrı ve parça düşme öyküsü araştırılır. Kan basıncı ve nabız gibi hayati belirtileri kaydedildikten sonra muayene edilerek kanamanın miktarı, rahim içinden gelip gelmediği, serviskte açıklık olup olmadığı ve vajina içinde gebeliğe ait parça bulunup bulunmadığı araştırılır. Ultrason incelemesi ile bebeğe ait kalp atımlarının varlığı kontrol edilir. Düşük tanısına ulaşıldıktan sonra hastanın durumuna göre kürtaj yapılıp yapılmayacağına karar verilir.
Kanama varlığında ayırıcı tanı çok önemlidir. Dış gebelik ve mol gebelik gibi anormal gebeliklerin varlığında da benzeri yakınma ve bulguların olabileceği akılda tutulmalı ve uyanık olunmalıdır.
Bazen tam olmayan düşük ya da kürtaj sonrası içeride kalan ufak parçaların atılmasını kolaylştırmak ya da kanamayı azaltmak amacıyla rahim kasılmasını sağlayan ilaçlar verilebilir.
DÜŞÜĞÜN KOMPLİKASYONLARI VAR MIDIR?
Tüm tıbbi durumlarda olduğu gibi düşük olgularında da bazı istenmeyen olaylarla karşılaşılabilir. Sevindirici olan düşüğe bağlı komplikasyon riskinin son derece az olmasıdır.
Düşüğe bağlı en önemli komplikasyonlar kanama ve enfeksiyondur. Düşük sırasında kanama çok hızlı ve fazla miktarda olabilir. Gebelik yaşı ne kadar ileri ise kanama miktarının da o oranda fazla olması beklenir. Benzer şekilde tam olmayan düşüklerde de içeride kalan parçalar nedeni ile fazla kanama görülebilir.
Kanamanın aşırı olması ve geç müdahale edilmesi durumunda hayatı tehdit edebilecek ciddi sorunlar (şok gibi) görülebilir. Kanamanın bir diğer komplikasyonu da anemidir. Fazla kanama varlığında damar yolu açılarak sıvı hatta bazı durumlarda kan verilmesi gerekebilir.
Enfeksiyon açısından ise en büyük risk içeride parça kalmasıdır. Canlılığını yitiren dokular bakterilerin üremesi için ideal ortam yaratır. Rahim bu parçaları atmaya çalışırken oluşan kasılmalar şiddetli kasık ağrısı olarak algılanır. Genelde parça düştükten sonra ağrı azalır yada kaybolur.
Enfeksiyon ciddi bir komplikasyondur. Özellikle kendi kendine düşük yapmak amacıyla vajina içine yabancı cisim sokan kadınlarda ortaya çıkan sepsis (kan enfksiyonu) ülkemizdeki anne ölümlerinin en önemli sebeplerinden birisidir. İçeride parça kaldığından şüphe edilen durumlarda mutlaka antbiyotik tedavisi yapılmalıdır.
Düşük nedeni ile kürtaj yapılmasını gerektiren durumlarda kürtaja ait komplikasyon risklerinin hepsi geçerli olur.
DÜŞÜK NEDEN OLUR?
Erken dönemde embryoya ait nedenler düşüklerin %80-90’ını oluşturur. Bunlar arasında en önemli neden o bebeğe ait kromozomal anomalilerdir. Erken dönem düşüklerin yarısından fazlasında bebeğe ait kromozom anomalileri saptanmaktadır.
Döllenme gerçekleşip yeni bir canlının temelleri atıldığında cinsiyeti de dahil olmak üzere onun tüm genetik yapısı da bellidir. Döllenmiş embryodaki genetik bilginin yarısı anneden yarısı da babadan gelir. Döllenme sırasında bu bilgiler birleşerek yeni bir canlıyı oluşturur. Kromozomlar genetik yapıyı taşıyan oluşumlardır. İnsanlarda 46 tane yani 23 çift kromozom vardır. Bu 46 kromozomun 23 tanesi anneden 23 tanesi de babadan gelir. İnsan vucudunda bulunan trilyonlarca hücrenin 2 türü hariç hepsi aslında aynı kromozom yapısına sahiptir. Sadece erkekteki sperm ve kadındaki yumurta hücresinde 46 değil 23 tane kromozom bulunur. Bu sayede döllenme olup da yeni bir canlı oluştuğunda yine 46 kromozoma sahip olacaktır.
Bazen kötü bir şans ya da şanssızlık sonucu döllenme sırasında anneden ve babadan gelen kromozomların birleşmesi olması gerektiği gibi gerçekleşmez. Bu durumda kromozomların taşıdığı bilgilerden bazıları kaybolabilir ya da olması gerektiğinden fazlaca tekrarlayabilir. Bazen de sorun birleşme sırasında değil de yumurta ya da sperm üretimi sırasında görülebilir. Yumurta ya da sperm hücreleri rastlantısal bir hata sonucu eksik ya da fazla bilgi içerebilir. Böyle bir durumda ise döllenme sonrasında gelişen embryoda da fazla ya da eksik bilgi olacaktır.
Bazı durumlarda olması gerekenden farklı olan bilgi yani kromozomların varlığında döllenme olsa dahi ilk planda oluşan embryo bölünüp çoğlamaz ve gebelik daha ortaya çıkmadan sonlanır. Bu durumu tüp bebek yöntemleri dışında herhangi bir şekilde gösterebilmek olanaksızdır.
Bazen eksik ya da fazla olan bilgi hayatın ilk dönemleri için gerekli değildir. Bu gibi bir durum söz konusu olduğunda bebek gelişimini normal olarak sürdürür. Bozuk olan bilgiye gerek duyulduğunda ise eğer bu bilgi yaşam için gerekli ise bebek canlılığını kaybeder ve gebelik bir düşük ile sonuçlanır.
Düşüklerin en önemli nedeni olan kromozom anomalileri ailevi geçiş göstermezler ve tamamen şans eseri rastlantısal olarak ortaya çıkarlar.
Kromozomal düşüklerin altında doğanın ve canlı türlerinin neslini koruma dürtüsü yatar. Üremenin amacı neslin devamını sağlayacak sağlıklı bireyler şeklinde çoğalmaktır. Oysa organizmanın üreme girişimleri her zaman başarılı olmaz. Tam tersine çoğu zaman üreme sistemi hatalı bireyler üretir. Ancak doğa burada da gücünü gösterir ve yaşama ve üreme potansiyeli son derece düşük olan bu bireylerin daha doğmadan elimine edilmesini sağlar. İşte bu nedenle döllenme sonrası oluşan bireylerin yarısından fazlası dünyaya gelme şansı bulmadan sonsuzlukta kaybolurlar.
Gerçekçi bakmak gerekirse düşük aslında çok fazla üzülmeyi gerektiren bir yaşam deneyimi değildir. Doğanın bebeğinizin sağlıklı ve sorunsuz olması için harcadığı büyük çabanın sadece küçük bir parçasıdır.
Diğer düşük nedenleri arasında gebeliğin erken dönemlerinde kullanılan ilaçlar, radyasyon ya da benzeri çevresel faktörler sayılabilir.
Diğer nedenler ise genelde tekrarlayan düşüklerin ardında yatan neden olabilir.
%3 olguda anne ya da babada bulunan bir genetik anomali tekrarlayan düşüklerin altında yatan sebeptir. Öte yandan rahimde şekil bozuklukları ya da bazı bağışıklık sistemi hastalıkları da değişik mekanizmalarla düşüğe neden olmaktadırlar.
Genel olarak bakacak olursak düşük nedenleri şunlardır:
- Embryoya ait kromozom anomalisi
- Çoğul gebelikler
- Teratojenik ya da mutajenik etkiler (ilaç, radyasyon vb.)
- Genetik ( anne ya da babaya ait genetik bir bozukluk)
- Üreme sistemindeki yapısal anomaliler
- Doğumsal uterin anomaliler (septum vb)
- Myomlar
- Servikal yetmezlik
- Annede görülen akut durumlar
- Korpus luteum yetmezliği
- Aktif enfeksiyonlar (rubella, sitomegalovirus, Listeria, Toksoplazma gibi)
- Yüksek ateş
- Asherman sendromu
- Annede görülen kronik hastalıklar
- Polikistik over hastalığı
- Kontrolsüz şeker hastalığı
- Böbrek hastalığı
- Sistemik lupus (SLE)
- Tiroid hastalıkları
- Şiddetli hipertansiyon
- Antifosfolipid sendromu
- Dış faktörler:
- Sigara
- Alkol
- Uyuşturucu
- Yüksek doz kafein
Yaş düşükte önemli bir faktör müdür?
Bu sorunun cevabı kesinlikle EVETtir. Artan kadın yaşıyla birlikte üretilen yumurtaların kalitesinde de azalma görülür. Bunun anlamı yumurtaların genetik yapısındaki bozulmadır. Bu bozulma sonucunda oluşan embryoda kromozom bozukluğu görülme olasılığı artar. Örneğin 20 yaşında bir kadın hamile kaldığında bunun düşükle sonuçlanma olasılığı %13 iken 42 yaşından sonra bu oran %50’ye çıkar.
Düşüğün tekrarlama olasılığı nedir?
Olguların çok büyük bir kısmında altta yatan neden sadece o gebelik ile ilgili olduğundan tekrarlayan düşüklerin görülme olasılığı çok yüksek değildir.Yapılan istatistikler her 36 kadından birinin iki kere arka arkaya sadece tesadüfen düşük yapabileceğini göstermektedir.
Düşük sonrası kürtaj gerekli midir?
Evet çoğu zaman düşüğü takiben bir kürtaj yaparak içeride parça kalıp kalmadığından emin olmak yararlı olur. İçeride kalan parçalar kanamaya neden olabileceği gibi enfeksiyon için de uygun zemin hazırlar. Nadiren tam bir düşük varlığında, kanama kesilmişse ve utrasonda içeride parça kaldığını düşündüren bulgular yoksa kütaj yapılmadan takip edilebilir.
Düşük sonrası kanama ne kadar sürer?
Kanama miktarı azalarak 7-10 gün kadar sürebilir. Kürtaj yapılmışsa genelde 3-4 gün içinde kesilir. 10 günden uzun sürmesi durumunda yeniden değerlendirme gerekli olur. Bazı durumlarda kürtajı takibe hiç kanama olmayabilir. Kanama varlığında kötü bir kokusunun olmaması önemlidir. Koku varlığı rahim içi bir enfeksiyonu düşündürür.
Düşük sonrası ne zaman adet görülür?
Bir sonraki adet kanamanız 4-6 hafta sonra olacaktır. Hamilelik öncesi adetlerin düzensiz olması durumunda ilk periyod daha geç olabilir.
Kan uyuşmazlığı varlığında ek önlem gerekir mi?
Altı haftadan küçük gebeliklerde ek bir tedavi gerekmez. Daha büyük gebeliklerde ise bebeğin Rh (+) olması durumunda annede bağışıklık sistemini uyarabilecek kadar kırmızı kan hücresi teması olabilir. Düşük olan bebeğin kan grubunu saptamak mümkün olmayacağı için bu tür durumlarda anti-D yapılması gerekir. Gebeliğin 13 haftadan büyük olduğu durumlarda tıpkı doğumda olduğu gibi ilk 72 saat içinde 300 mikrogram anti-D yapılırken, 13 haftadan küçük gebeliklerde 50 mikrogram yapılması yeterlidir.
Yeniden denemeye ne zaman başlanabilir?
Bazı çiftler düşük sonrası hemen yeni bir bebek için denemeye başlamaya karar verirken, bazıları da bu kaybın yarattığı psikolojik travmayı atlatmak için zamana gereksinim duyarlar. Bu olayda doğru karar yoktur. Yeniden deneme zamanına karar verirken tek etken sizin duygularınızdır.
Genelde önerilen, düşük sonrası ilk adet kanamanızı gördükten eğer isterseniz yeniden denemeye başlamaktır. İki gebelik arasında en az bir adet kanaması geçmeyen durumlarda takip eden gebelikteki düşük riskinin bir miktar arttığına dair bulgular olmakla birlikte düşük sonrası adet görmeden hemen hamile kalsanız da endişelenmenize gerek yoktur. Sağlıklı bir bebeğin doğumuyla sonuçlanan pekçok hamileliğin bu şekilde başladığını aklınızdan çıkarmayın. Kendinizi ruhsal olarak hazır hissettiğiniz anda eşinizle birlikte olabilirsiniz. Enfeksiyon riski nedeni ile kanamanın devam ettiği süre içinde cinsel ilişki önerilmez. Hemen yeni bir hamileliği düşünmüyorsanız jinekoloğunuzla uygun korunma yöntemleri hakkında konuşmalısınız.
Bir sonraki hamilelikte şansı arttırmak için yapılabilecek birşeyler var mı?
Bu sorunun cevabı hem evet hem de hayır. Hayır, çünkü belirttiğimiz gibi düşüklerin önemli bir kısmında ne yazık ki yapılabilecek hiçbir şey yok. Evet, çünkü alacağınız basit önlemler ve genel sağlığınıza göstereceğiniz özen başarılı bir gebeliğin en önemli anahtarıdır. İdeal kilonuza ulaşmak, sigara ve alkolü bırakmak gibi genel önlemler hem üreme sağlığınız hem de ilerideki hamilelikleriniz için yararlıdır.
Kaynaklar
- Chipchase J, James D: Randomised trial of expectant versus surgical management of spontaneous miscarriage. Br J Obstet Gynaecol 1997 Jul; 104(7): 840-1
- Chung TK, Cheung LP, Sahota DS, et al: Spontaneous abortion: short-term complications following either conservative or surgical management. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998 Feb; 38(1): 61-4
- Creinin MD, Schwartz JL, Guido RS, Pymar HC: Early pregnancy failure–current management concepts. Obstet Gynecol Surv 2001 Feb; 56(2): 105-13
- Geyman JP, Oliver LM, Sullivan SD: Expectant, medical, or surgical treatment of spontaneous abortion in first trimester of pregnancy? A pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract 1999 Jan-Feb; 12(1): 55-64
- Herbst AL, Mishell DR, Stenchever MA, Droegemueller W, eds: Comprehensive Gynecology. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1992: 445-453.
- Hurd WW, Whitfield RR, Randolph JF Jr, et al: Expectant management versus elective curettage for the treatment of spontaneous abortion. Fertil Steril 1997 Oct; 68(4): 601-6
- Jurkovic D, Ross JA, Nicolaides KH: Expectant management of missed miscarriage. Br J Obstet Gynaecol 1998 Jun; 105(6): 670-1.
- Kalousek DK: Clinical significance of morphologic and genetic examination of spontaneously aborted embryos. Am J Reprod Immunol 1998 Feb; 39(2): 108-19
- Keith SC, London SN, Weitzman GA: Serial transvaginal ultrasound scans and beta-human chorionic gonadotropin levels in early singleton and multiple pregnancies. Fertil Steril 1993 May; 59(5): 1007-10
- Nielsen S, Hahlin M: Expectant management of first-trimester spontaneous abortion. Lancet 1995 Jan 14; 345(8942): 84-6
- Scroggins KM, Smucker WD, Krishen AE: Spontaneous pregnancy loss: evaluation, management, and follow-up counseling. Prim Care 2000 Mar; 27(1): 153-67