Hamilelik ve Suçiçeği

Herpes grubu viruslerin neden olduğu bir enfeksiyon olan su çiçeği ya da bilimsel adı ile varicella çocukluk çağı hastalıklarından birisidir. Herpes vürusler insanda temel olarak suçiçeği ve uçuğa neden olurlar. Çocukluk çağı hastalığı olmakla birlikte su çiçeği nadiren erişkinlerde de görülebilir. Erişkinlerde görülen hastalığın çocuklardakinden farkı çok dha ciddi seyretmesi, hatta ölümcül olabilmesidir. Erişkinler içinde hastalığı en ağır geçirenler hamilelerdir.

Görülme sıklığı
Elde kesin veriler olmamakla birlikte tüm dünyadaki kişilerin %80-85’inin çocukluk döneminde su çiçeği geçirdiği tahmin edilmektedir. Hastalık bir kere geçirildiğinde kalıcı bağışıklık sağlanır ve kişi daha sonraki yaşantısında yeniden su çiçeğine yakalanmaz. 15 yaşından büyük bireylerde ise görülme sıklığı %1-2 civarındadır. Hamile kadınların ise yaklşık 10.000’de 5’inde görülür.

Diğer çocukluk çağı hastalıklarında olduğu gibi en sık kış ve bahar aylarında ortaya çıkar.

Bulaşma şekli
Su çiçeği havadaki virus parçacıklarının solunması ya da aktif enfeksiyon geçiren bir kişeye direkt temas yolu ile bulaşır. Aynı ev içinde bir bireyde suçiçeği olması durumunda eğer daha önceden geçirmemişseniz %90 olasılıkla hastalığa yakalanacaksınız demektir.

Hastalığın seyri
İlk temas ya da virusun solunum yoluna girmesinden sonra ağız ve burun içini döşeyen mukoza enfekte olur. Takip eden 1-4 günlerde virüs bölgesel lenf düğümlernde çoğalmaya başlar. Daha sonra buradan kan yolu ile diğer organlara (temel olarak karaciğer ve dalak) ulaşır ve burada da çoğalmaya devam eder. İlk temastan 10-14 gün sonra ikinci viremi adı verilen tablo ortaya çıkar ve vürus kan yolu ile cilde kadar ulaşır. İlk temastan 14-15 gün sonra ciltte tipik döküntü ortaya çıkar. Bir başka değişle hastalığın kuluçka süresi 14 gün kadardır ancak bu süre 10-21 gün arasında değişebilir.

İkinci viremi başladığında hastalığın bulaşıcılığı da başlamış olur. Yani döküntüler ortaya çıkmadan 1-2 gün önce hastalık başkalarına bulaşabilir.

Belirtileri
Suçiçeğinin en önemli belirtisi vücutta yaygın şekilde görülen döküntülerdir. Döküntü ortaya çıkmadan önce erişkinlerde ateş, halsizlik, kas ve eklem ağrıları ile başağrısı görülebilir. İlk lezyonlar önce yüzde ortaya çıkar ve yavaş yavaş aşağılara doğru iner. İlk önce çıkan lezyonlar en önce olmak üzere 4-7 gün içinde tüm döküntüler iyileşir. Döküntüler tamamen iyleşene kadar bulaşıcılık devam eder.

Su çiçeği enfeksiyonları zaman zaman komplikasyonlara neden olabilir. Erişkinlerde hastalığa bağlı ölüm oranının 100.000’de 50 olduğu tahmin edilmektedir.

Erişkinlerde en sık karşılaşılan komplikasyon pnömoni yani zaatürredir. Zaatürre nedeni ile hastaneye yatırılarak tedavi gerektiren hastaların oranı %5-14 civarındadır. Ancak bu durum ortaya çıktığında ölüm riski %12’lere kadar artabilmektedir. Belirtiler genelde döküntüler görüldükten 1-6 gün sonra ortaya çıkar. Öksürük, solunum güçlüğü, ateş, göğüs ağrısı ve tükrükte kan olması tipik bulgulardır. Suçiçeğinin bir diğer ciddi komplikasyonu da beyin iltihabıdır ancak bu durum çok nadir görülür.

Tanı
Suçiçeği tanısı tipik döküntülerin görülmesi ile konur

Hamilelik ve suçiçeği
Hamilelikte su çiçeği geçirilmesi riskli bir durumdur. Bölye bir durumda pnömoni başta olmak üzere komplikasyonların görülme riski daha yüksek olduğu gibi hastalık çok daha ciddi seyreder. Günümüzün gelişmiş yoğun bakım şartlarının olmadığı günlerde su çiçeği pnömonisi nedeni ile hamile kadınlardaki ölüm oranlarının %35’e yakın olduğu bilinmektedir.

Hamile kadınlarda su çiçeğine bağlı zaatürre görülmesi açısından bazı risk faktörleri vardır. Bunlar arasında sigara, kronik akciğer hastalıkları ve bağışıklık sistemi hastalıkları sayılabilir. Döküntülerin şiddeti ve sayısı ne kadar fazla ise komplikasyon görülme olasılığı da o derece yüksektir.

Gebeliğin son dönemlerinde rahimin büyümesine ve yukarıya doğru baskı yapmasına bağlı olarak akciğer kapasitesinin azalması da pnömoni açısından risk faktörü olarak kabul edilir.

Hamileliği sırasında su çiçeği geçiren bir kişi ile temas eden kadında zaman kaybetmeden bağışıklık olup olmadığı incelenmelidir. Bunun için basit bir kan testi yeterlidir. Üreme çğındaki kadınların neredeyse %90’ından fazlasının bağışık olduğu düşünüldüğünde bu incelemenin rutin gebelik incelemeleri arasında yer almaması normaldir. Kişinin su çiçeği geçirdiğini ya da aşı olduğunu bilmesi bağışık olduğu anlamına gelir. Böyle bir durumda dakanda inceleme yapmaya gerek yoktur.

Bağışıklığı olmayan kişilerde ise temastan sonraki ilk 96 saatte koruyucu immunglobulin yapılabilir.

Hamile bir kadın su çiçeğine yakalandığında yakın takip edilmesi şarttır. Gerekli görülen durumlarda (döküntünün şiddetine göre) hastayane yatırılarak damar yolu ile antiviral tedavi verilmesi gerekli olabilir. Hastalığa bağlı zaatürre genelde 4. günden sonra ortaya çıktığından döküntülerin görülmesnden sonraki ilk 3 günde böyle bir tedaviye gerek olup olmadığına karar verilmelidir.

Hamilelikte su çiçeği görülmesi durumunda hastaneye yatırarak tedavi etme kriterleri şunlardır:

Mutlaka hastaneye yatırılması gereken durumlar:

• Göğüs ya da karın ağrısı
• Başağrısı dışında nörolojik belirtiler
• Döküntülerde kanama
• Döküntünün çok şiddetli olması, ağız içinde vb. döküntü olması
• Bağışıklık sistemi bozukluğu olması

Şart olmamakla birlikte hastanede izlenmesi daha uygun olan durumlar:

• Gebeliğin son dönemleri
• Daha önceden ölü doğum ya da tekrarlayan düşük öyküsü
• Sigara kullanımı
• Kronik akciğer hastalığı
• Düşük sosyoekonomik düzey
• Hastayı evde takip etme olanaklarının kısıtlı olması
• Hastanın aşırı endişeli olması

Hastanede yattığı sürece hastaya destek tedavisi uygulanır. Yeterli okijenizasyonu sağlamak için gerekirse hasta suni solunum makinesine bağlanabilir. Hastalığın üstüne ikincil bir bakteriyel enfeksiyon binmesini engellemek amacıyla antibiyotik koruması uygulanması yaygın bir yaklaşımdır. Tedavi edici etkisi tartışmalı olsa da immmunglobulin uygulaması yapılabilir. Sık kullanılan ajanlar oln kortikosteroidlerin yararı ise kanıtlanmamıştır.

Asiklovir
Asiklovir, uçuk başta olmak üzere herpes grubu virüslerin neden olduğu enfeksiyonlarda yıllardır kullanılan bir ajandır. Gebelikte C kategorisi ilaclar arasında yer alır. Yapılan geriye dönük incelemelrde gebelikte kullanımı ile ilgili herhangi bir olumsuz etkiye rastlanamıştır.

Hamile bir kadında su çiçeği ortaya çıkması durumunda damardan asiklovir tedavisi uygulanır.

Suçiçeğinin bebek üzerindeki etkileri
Annede aktif enfeksiyon olması durumunda bebekte bazı olumsuz etkiler ortaya çıkabilir. Olası sekeller enfeksiyon ortaya çıktığındaki gebelik yaşına bağlıdır. Bu sekellerin görülme sıklığı son derece düşüktür. Bebeklerin %97’sinde herhangi bir etki ortaya çıkmaz. Intrauterin enfeksiyon olması 3 şekilde sonuçlanabilir: konjenital varisella sendromu, yenidoğanda su çiçeği, ya da belirtiler olmadan kan değerlerinin pozitif olması.

Gebeliğin son dönemleri
Gebeliğin son trimesterinde su çiçeğine yakalanan bir kadının bebeğinde de su çiçeği görülebilir. Eğer ilk viremi atağı sırasında virüsler plasentada bebeğe geçerse bebekteki hastalık annesinden 1-2 gün sonra ortaya çıkarken, ikinci viremi sırasında geçiş olursa anne ile bebkteki hastalık arasında 10 günlük bir fark olabilir. Böyle bir durumda bebekte organ oluşumu tamamlandığı için herhangi bir anomali görülmez ancak yenidoğanda suçiçeği daha şiddetli geçebilir ve hatta ölümcül olabilir.

İlk ya da ikinci trimester’da su çiçeği
Bu dönemlerde görülen su çiçeği fetal anomalillere neden olabileceğinden çok daha önemlidir. Konjenital varicella sendromu bebeğin kol ve bacaklarında, derisinde, gözlerinde ve sinir sisteminde anomalilere neden olabilir. Hatta nadiren bebek anne karnında hayatını yitirebilir. Belirtiler en çok 20. gebelik haftasından önce hastalığı geçiren anne adaylarından doğan bebeklerde görülür.

Görülebilecek olan bulgular şunlardır:

• Düşük doğum ağırlığı
• Ciltte lekelenmeler
• Ciltte zig-zag şeklinde nedbe dokusu
• Gözlerin normalden küçük olması
• Katarakt
• Göz enfeksiyonları
• Görme sinirinde küçülme
• Kollar ya da bacaklarda kısalık
• Parmaklarda anomali
• Kaslarda güç kaybı
• His kaybı
• Derin tendon reflekslerinde kaybolma ya da azalma
• İdrar ya da dışkı tutamama
• Beyin iltihabı
• Kafanın normalden küçük olması
• Kafa içinde su toplanması
• Beyin dokusunun gelişmemesi
• Sara nöbetleri
• Zeka geriliği
• Böbreklerde anomali
• Barsaklarda gelişme bozukluğu

Ancak bu bulguların ortaya çıkma olasılığı son derece düşüktür. Almanya ve İngiltere’de yapılan ve hamileliklerinin 36 haftasından önce suçiçeği geçiren 1373 kadından doğan bebekler incelendiğinde sadece 7 bebekte konjenital varicella sendromuna rastlanmış. Haftalara göre bakıldığında ise ilk 12 haftada su çiçeği geçirenlerde risk %0.4 iken 13-20 haftalar arasında bu risk %2 olarak hesaplanmıştır.

Gebelik sırasında su çiçeği geçirilirse ne yapmak gerekir?
Bu son derece tartışmalı bir konudur. Bebekte anomali riski aslında son derece düşüktür ve bu risk hamileliğin 8-20 haftaları arasında su çiçeği geçirildiğinde en yüksektir. Bu nedenle gebelği sonlandırıp sonlandırmamaya kendiniz karar vermelisiniz.

Öte yandan doğumdan 5 gün öncesi ile sonraki ilk 2 gün arasında su çiçeği ortaya çıkarsa yenidoğanda su çiçeği görülme olasılığı %20-25 civarındadır ve bebek doğduktan sonra immunglobulin yapılmalıdır. Yenidoğanda görülen su çiçeği %30 civarında ölüm riski taşır. Böyle bir durumda doğumun 5 gün geciktirilmesi yararlı olacaktır.

Eğer doğumdan 6 gün ya da daha uzun bir süre önce hastalık geçirilirse böyle bir durumda bile bebekte suçiçeği görülem riski vardır ancak anneden geçen antikorlar nedeni ile bebekteki hastalık daha hafif seyreder.

Suçiçeği aşısı ve gebelik
Su çiçeği aşısı olduktan sonra 3 ay gebe kalınmaması önerilir anck bu önerinin rasyonel bir gerekçesi yoktur. Bu öneri sadece tüm diğer canlı virus aşıları ile aynı öneriler doğrultusunda verilmektedir. Öte yandan Amerikan Pediatri Akademisi suçiçeği aşısından sonra bir ay beklemenin yeterli olduğunu ileri sürmektedir. Aşıdan sonra ilk ayda ya da daha önce hamile kalan kadınlardan doğan normal bebeklerle ilgili pekçok rapor mevcuttur.

Suçiçeği aşısı canlı ancak etkisi azaltılmış virusler kullanılarak hazırlanan bir aşıdır.Bu nedenle bazı bireylerde hafif bir enfeksiyon ve döküntüye neden olabilir. Döküntü varlığı durumunda bulaşıcılık olabileceği akılda tutulmalıdır.